Последующее расследование по делу об убийстве Мубарека выявило «поразительное число проблем», способствовавших смерти молодого человека. Переполненность тюрьмы и низкий уровень морали сотрудников сыграли ключевую роль в крахе этого учреждения. По моим наблюдениям, Фелтем часто не удавалось наставить несовершеннолетних преступников на правильный путь. Заключение, особенно на недолгое время, когда у подростков нет возможности пройти обучение или лечение, практически не помогает предотвратить возвращение к употреблению наркотиков и совершению преступлений. Это может спровоцировать состояние психоза и смертоносное поведение, которое часто ведет к помещению в психиатрическую больницу с усиленным наблюдением и постановке диагноза «шизофрения» (шизоаффективное расстройство).
В случаях психоза, сопровождаемого агрессивным поведением, нам часто приходится лечить пациента медикаментами без его согласия, при этом следуя четким правилам. Это один из самых сложных аспектов судебной психиатрии: принуждение к лечению того, кто этого не хочет. Мы делаем это, зная, что состояние 75 % пациентов улучшается благодаря терапии. У многих – но, к сожалению, не у всех – позднее происходит озарение (они осознают, что таблетки помогают). Однако принудительное лечение – это не то, что мы делаем с легким сердцем и без серьезных размышлений.
Основным компонентом терапии нарушения настроения при шизоаффективном расстройстве является стабилизатор настроения, например литий (или его аналоги) в сочетании с дофамин-блокирующими антипсихотическими препаратами, о которых я рассказывал в предыдущих главах.
Соли лития применяются в качестве проверенного анти-маниакального средства с тех пор, как их эффективность была доказана в ходе датских исследований, проведенных в 1950 году. В начале 1960-х годов, когда тетя лечилась в больнице Сент-Джеймс в Портсмуте, литий уже был доступен, как и первое поколение антипсихотических препаратов, таких как хлорпромазин [70]. Джорджина недавно сказала мне (более 50 лет спустя), что ей давали разные препараты, но от них не было никакого толку. Ее мучили мания заражения (мизофобия) и, конечно, чувство вины за то, что она задушила дочь.
После нескольких неудачных курсов лечения и безуспешных попыток самоубийства она с готовностью согласилась на психохирургию. Джорджина помнит, как обсуждала ее со своим психиатром. Она дала информированное согласие и перенесла две лоботомии с промежутком в несколько лет. Первая операция не принесла облегчения, но после второй ей стало гораздо лучше.
К моему удивлению, мне недавно удалось найти психиатра Джорджины, доктора Йена Кристи, бывшего медицинского директора двух психиатрических больниц и пионера беспрецедентных методов лечения. Доктор Кристи сказал мне, что в то время огромному количеству пациентов делали лоботомию и многим она шла на пользу. Кому-то не становилось лучше после операции, но он ни разу не видел катастрофических результатов. Врач сказал, что главным показанием для психохирургии был «сильнейший дистресс» в контексте психической болезни, и это, несомненно, описывает состояние Джорджины в тот период.
Когда тете делали вторую операцию, ее дочь Ханна была уже достаточно взрослой, чтобы навещать мать в больнице. Джорджина помнит, как испугалась и расстроилась девочка, увидев ее перебинтованную голову. Однако негативное влияние на нее оказали не только пугающие повязки. Джорджина слишком плохо себя чувствовала, чтобы проводить время с дочерью, поэтому у Ханны было расстройство привязанности, которое, как известно, влечет за собой проблемы во взрослой жизни.
Последующая карьера доктора Кристи иллюстрирует изменение отношения к психиатрическому лечению в 1960-х и 1970-х годах. Он стал пионером альтернативных подходов, которые до сих пор применяются в судебной психиатрии. В 1968 году Кристи и Дэвид Уоррен-Холланд основали терапевтическое сообщество в двух зданиях на территории больницы Сент-Джеймс в Портсмуте.
Построенные наподобие психиатрических отделений нью-йоркских больниц, эти два деревянных здания, расположенные на больничной территории, положили начало первому европейскому терапевтическому сообществу. Философия заключалась в том, чтобы «обеспечить полную реабилитацию для человека… закрепляя то, что есть в нем положительного и нормального, чтобы со временем у него появилась возможность преодолеть все искаженное и больное в его личности». Этот подход также развивали в Военном госпитале Нортфилда во время Второй мировой войны. Идея заключалась в том, что больница – это сообщество, где каждый участвует в принятии решения. Кроме того, в больших группах применяли «конфронтацию с реальностью», чтобы дать пациентам понять, как другие люди воспринимают их поведение.
Терапевтические сообщества остаются золотым стандартом лечения преступников с расстройством личности, и есть места, например в отделении Миллфилдс в Восточном Лондоне и тюрьме Ее Величества Грендон рядом с Эйлсбери, где многие убийцы, приговоренные к пожизненному заключению, могут пройти терапию.
В судебной психиатрии лечение представляет собой синтез этих противоположных подходов: манипуляции с функциями мозга с помощью психотропных препаратов и пребывание в терапевтических сообществах. Применяются также все промежуточные подходы, доказавшие свою эффективность, и под ними я подразумеваю различные групповые и индивидуальные методы, которые помогают бороться с расстройствами поведения.
Есть много различных вариантов разговорной терапии для асоциальных мужчин и женщин, которые страдают паранойей, имеют трудности с управлением гневом и употребляют наркотики. Эти методы должны быть адаптированы под каждого пациента, как мы видели на примере пограничного расстройства личности. Часто применяется когнитивно-поведенческая терапия, но мы отдаем предпочтение эклектичному подходу и используем то, что работает.
Нацеленные на коррекцию поведения программы реабилитации, которые используются в тюрьмах и во время пробации, были адаптированы для применения в больницах. Они направлены на конкретный симптом, например проблему с управлением гневом (пациентов учат справляться с ним без избиения других людей).
У преступников иногда бывают трудности с самоконтролем. Они могут долго сдерживаться, а затем взорваться. На программе реабилитации их учат выплескивать эмоции словесно, благодаря чему тенденция к агрессии снижается. Это немного похоже на то, чтобы научиться вежливо отправлять тарелку с недоготовленным блюдом обратно на кухню, вместо того чтобы решить не жаловаться и сдержать недовольство, а потом выплеснуть свое разочарование на персонал бара.
Индивидуальная или групповая работа с клиническим психологом, направленная на борьбу с наркозависимостью, предотвращение рецидива психического расстройства, вербальное выражение эмоций, контроль над гневом и осознание причин агрессии, помогает пациентам понять связь между лечением и ослаблением психоза, а также между агрессивным поведением и паранойей, импульсивностью и употреблением наркотиков.
Важно не только организовать терапию, но и попытаться угадать значение убийства для каждого преступника. Если мы не поймем, что значило для него преступление, то велика вероятность, что нарушение закона повторится. Вторые и третьи убийства сексуальных партнеров, произошедшие при похожих обстоятельствах, крайне редки, но они все же случаются (это непростительно). Точно так же есть риск, что незавершенное преступление будет позднее доведено до конца. Так, один из моих пациентов убил тещу, хотя собирался напасть на жену, а другой – тетю, первоначально нацеливаясь на мать.
