Бред бывает очень страшным: человеку может казаться, что на нем ставят эксперименты или что из него извлекают внутренние органы. Есть пациенты, которым кажется, что их сводит с ума газовый свет (этот бред основан на киноадаптации пьесы Патрика Гамильтона «Газовый свет»). Члены семьи с одинаковыми по содержанию бредовыми идеями могут «подпитывать» друг друга, что приводит к folie à deux, «психозу у двоих». Люди также могут делиться своим бредом в онлайн-сообществах, что приводит к folie à plusieurs, «групповому бреду». Однажды в Национальное отделение лечения психоза поступила молодая женщина, которую мать-психопатка убедила в том, что ее органы гниют. В разлуке с матерью бред быстро прошел, и врачам сразу стало понятно, кто из них действительно нуждался в лечении.
Причудливый бред и разнообразные галлюцинаторные феномены психоза часто проявляются вместе, в результате чего человек оказывается в чужом и страшном мире. Этот печальный опыт вызывает сильную эмоциональную реакцию. Его разум страдает до такой степени, что способность к здравомыслию утрачивается.
Представьте, что у него в голове разворачивается перевернутое «Шоу Трумана»
[27]. Обмана на самом деле нет, но больное воображение Трумана заставляет его интерпретировать радиопомехи или странное поведение других людей как доказательство того, что его жизнь контролируется в рамках реалити-шоу. Вероятно, для пациента бред может быть таким же пугающим, как реальная жизнь в фильме ужасов.
Изменения в поведении могут включать возбуждение, агрессию и кататонию
[28]. Негативные симптомы, такие как уплощенный аффект
[29], бедность речи, снижение влечения или апатия, обычно проявляются позднее, после того как острый психоз начинает отступать в процессе лечения.
Эти описания странного внутреннего опыта, связанного с психозом, кажутся невероятными до тех пор, пока вы не услышите их из первых уст. Начав работать в Национальном отделении лечения психоза в Модсли, я видел пациента, который говорил, что микрочипы в карбюраторе используются для прослушивания его мыслей. Молодого человека, который представлял себя котом и добровольно подвергся истязаниям льва Арфура из Лондонского зоопарка. А еще студента, который бежал по автомагистрали М1, спасаясь от преследователей. В один особенно памятный день три сотрудника Британской транспортной полиции привели к нам пациента в наручниках с черными жирными пятнами на лице и одежде. Оказалось, он прыгнул на рельсы на станции метро «Ламберт-Норт», пытаясь покончить с собой, но чудом выжил. Когда полицейские нашли в его кармане талон на консультацию в Модсли, они решили привести его ко мне. Находясь в тяжелой депрессии и психозе, он слышал ангелов, которые звали его «на ту сторону». Я был так обеспокоен, что обратился за вторым мнением по поводу принудительного помещения пациента в психиатрическую больницу ради его собственного здоровья и безопасности. В тот день поездка домой на метро показалась мне плохой идеей.
Немного набравшись опыта и отточив клинические навыки, я начал испытывать радость, разрешая ситуации вроде той, в которой оказался прыгун на рельсы (раньше я чувствовал то же самое, делая первое дренирование плевральной полости или впервые ставя центральный катетер). Я быстро начал распознавать закономерности, но, разумеется, не забывал, что каждый случай индивидуален.
Поведение людей с психическими расстройствами может носить драматический характер и озадачивать членов семьи, которые сегодня сталкиваются с ним впервые, а уже завтра навещают родственника в Бетлеме или Модсли. Для молодого психиатра, однако, нет лучшего обучающего материала. В Национальном отделении лечения психоза мне довелось поработать с избранной группой пациентов, которая познакомила меня со всем спектром психотических явлений. Еще я оказывал помощь больным, находящимся в состоянии острого кризиса, когда работал в клинике экстренной психиатрической помощи. Больница выполняла важную функцию, предоставляя безопасное место для тщательной психиатрической оценки. Она также давала возможность размежевать лиц с острым психотическим расстройством и пациентов отделения неотложной помощи больницы Королевского колледжа, расположенного через дорогу (оно было закрыто в 2007 году из-за сокращения финансирования).
Я видел множество странных, но интригующих примеров психоза в течение первых шести месяцев работы в Модсли и быстро понял, что открыл для себя медицинскую специальность, которая подходит мне лучше всего. Кроме того, я стал свидетелем серьезных изменений в психиатрической практике. В начале 1990-х годов фокус исследовательской деятельности и финансирования грантов сместился с экологических и социальных факторов развития психоза на генетические и биологические. Стало ясно, что шизофрения – это заболевание, возникающее в результате нарушения нейронных связей (патологии в тканях мозга), и что генетические и экологические факторы риска влияют на развитие вместилища разума.
Благодаря магнитно-резонансной томографии (МРТ) мы поняли, что при шизофрении в коре головного мозга происходят структурные изменения. С помощью функциональной МРТ можно не просто получить статичные снимки патологических структур, а посмотреть, как работает мозг пациента во время выполнения умственной задачи, например устного счета. Функциональная МРТ показала, что при шизофрении наблюдаются изменения в памяти, механизме принятии решений и обработке эмоций. Однако развитие шизофрении может быть связано не только с генами и физической структурой мозга. Стресс, курение марихуаны, черепно-мозговая травма – все это может привести к психозу. Иными словами, шизофрения – это сочетание природы и воспитания, но первая все же играет чуть более важную роль.
Так как же мы ее лечим? В основном антипсихотическими препаратами, которые появились в 1950-х годах и с тех пор совершенствовались. Они имеют побочные эффекты, поэтому принудительное лечение вызывает серьезные вопросы. Я провожу много времени с пациентом, оценивая, насколько хорошо он понимает возможные последствия лечения. Есть строгие меры предосторожности на случай, если он не захочет принимать лекарства.
Конечно, в недалеком прошлом психиатрическое лечение имело дурную репутацию из-за инсулинокоматозной терапии и применения психохирургии (как показано в фильме «Пролетая над гнездом кукушки» с Джеком Николсоном в главной роли). Проблема была в том, что психохирургия (операции на головном мозге, например лоботомия, проведенная персонажу Николсона) не обладает доказанной эффективностью и может вызвать страшные побочные эффекты.
Я знаю об этом не понаслышке. У моей тети Джорджины, сестры моей матери, в 1950-х годах случился послеродовой психоз. Ее положили в больницу, где провели фронтальную лоботомию. Это избавило ее от психоза, но из-за этой процедуры возникли проблемы с соблюдением социальных норм, что является одним из относительно несерьезных последствий преднамеренного хирургического повреждения белого вещества лобной доли мозга. Это означало, что на рождественских вечеринках нам часто приходилось просить ее не рассказывать пошлые анекдоты при детях. Она также не выносила плюшевых мишек и кукол (это я понял гораздо позднее).
