* * *
Позже в тот день я поговорила с психотерапевтом Диего, чтобы убедиться, что пациент получает всю необходимую помощь; но мне было грустно, я сердилась и была сбита с толку. Буквально за несколько месяцев до того он пережил тяжелый период со своей девушкой – и справился. В прошлый раз, когда я с ним разговаривала, мы шутили о его практике в прокурорском офисе, я спрашивала, в какой вуз он собирается поступить. А потом внезапно такой же парень, как и сам Диего, его друг, шел по улице – и погиб попросту из-за того, что оказался не в то время не в том месте.
У меня сосало под ложечкой от дурного предчувствия, что это наверняка повторится. Не то же самое событие, но другое – и окажет на Диего такой же эффект: спровоцирует слишком высокий уровень стресса для его и без того чувствительной системы стрессового ответа. Несмотря на весь достигнутый им прогресс, его все еще очень просто сбить с ног. Ему придется очень старательно держать себя в руках, понимая биологическую природу происходящего с ним, и учиться управлять своими ресурсами. Ему поможет в этом мать, а им обоим поможет наша клиника. Именно для этого мы и создавали ЦОМ. Мы не можем стереть прошлые травмы Диего или создать для него защитный колпак, который ограждал бы его от бед на протяжении всей последующей жизни; но мы можем использовать имеющиеся знания о его биологических процессах, для того чтобы снизить влияние токсичного стресса, который навсегда останется частью его мира.
Мы оказывали Диего помощь на передовом уровне. Проблема заключалась в том, что даже передовой уровень все еще не был достаточно передовым. По сравнению с тем, что мы знали о механизмах токсичного стресса, наши возможности что-то сделать оставались довольно примитивными. Мне хотелось бы, чтобы в нашем распоряжении были более совершенные диагностические тесты, с помощью которых мы могли бы понять, какие именно нервные пути поражены в большей степени, – и эффективнее направлять лечебное воздействие. Мне очень хотелось бы иметь возможность изъять последствия токсичного стресса из его ДНК навсегда, прямо как Майкл Мини делал со своими взрослыми крысами; навсегда стереть след несчастий, избавиться от риска развития астмы, рака, заболеваний сердца, свести к нулю вероятность суицида.
Я вспоминала дни, проведенные в отделении детской онкологии Стэнфордской клиники. Мне очень хотелось бы, чтобы у нас была возможность оказать Диего такую же качественную помощь, какую получали наши клиенты с лейкемией. В Стэнфорде при лечении пациентов с раком мы всегда действовали по протоколу. Протокол POG № 9906 был предназначен для лечения острой лимфобластной лейкемии с высоким уровнем риска, которая распространилась на центральную нервную систему. Если головной и спинной мозг не были повреждены и рак вел себя менее агрессивно (количество лейкоцитов ниже 50 000), можно было использовать протокол POG № 9201. Тогда я не обращала особенного внимания на аббревиатуру POG перед номером протокола. И лишь начав работать с такими детьми, как Диего, и ступив на путь изучения токсичного стресса, я задалась вопросом: как они, черт возьми, определили, какие именно методы использовать?
В 1958 году показатель выживаемости больных раком детей составлял 10 %: то есть 90 % малышей, у которых диагностировали рак, умирали. В 2008 году показатель выживаемости вырос до почти 80 %. А медиана выживаемости пациентов с острой лимфобластной лейкемией изменилась с шести месяцев (то есть раньше лишь половина пациентов жили дольше полугода после постановки диагноза) до 85 % вхождения в полную ремиссию. Как же наше общество умудрилось добиться таких результатов?
Оказывается, ответ на этот вопрос и зашифрован в трех буквах, стоящих перед номером каждого протокола. POG означает Педиатрическая онкологическая группа (Pediatric Oncology Group). Это одна из четырех групп клинических исследований, работа которых была направлена на лечение детского рака; все четыре группы в 2000 году были объединены в одну, которая известна ныне как Детская онкологическая группа (COG
[49]). Сегодня в COG входят более тысячи специалистов по детскому раку из порядка 230 медицинских центров США, Канады, Швейцарии, Нидерландов, Австралии и Новой Зеландии. Эта группа позволяет организациям, мультидисциплинарным командам врачей, ученых, медсестер, психологов, фармакологов и других специалистов эффективно применять свои навыки в исследовании, диагностике и лечении детского рака.
Такое сотрудничество позволило достичь прорывных результатов в создании успешной мультидисциплинарной модели оказания медицинской помощи, увеличить эффективность терапии рака и разработать отточенные до блеска протоколы, использование которых способствует более быстрому и надежному выздоровлению. То есть реально изменили ситуацию не одна-две лаборатории, проводящие передовые исследования. Дело было не в разработке одной таблетки. Добиться таких результатов позволили дух сотрудничества и совместная практика разных специалистов в США и по всему миру. У исследователей рака была общая цель, но, что еще важнее, они делились данными, идеями и результатами исследований, несмотря на свойственную академической медицине конкуренцию, обусловленную недостатком ресурсов.
Впрочем, исследователи сотрудничали не просто потому, что их вдохновляла идея лечения детского рака (хотя, я уверена, она их все-таки вдохновляла). В 1955 году Национальный институт онкологии (НИО) постановил, что с целью ускорения процесса исследования лейкемии необходимо создание специальных «объединенных рабочих групп». Программа была смоделирована по той же схеме, которая ранее была успешно использована Министерством по делам ветеранов для стимулирования сотрудничества между исследователями, разрабатывавшими лечение туберкулеза. В 1955 году конгресс выделил НИО 5 млн долларов, благодаря чему в конце концов было создано семнадцать совместных исследовательских инициатив, которые трансформировались в клиническую практику и привели к критически важным сдвигам в лечении детского рака. Когда я проходила резидентуру в отделении детской онкологии в Стэнфорде, я уже могла с уверенностью говорить пациентам: несмотря на то что лейкемия – это страшный диагноз, заболевание считается излечимым.
В отличие от терапии детской онкологии, лечение токсичного стресса все еще находится в зачаточной стадии: мы лишь начинаем формулировать достойный ответ. Если бы глобальный кризис негативного детского опыта был книгой, мы бы сейчас читали вторую главу. А лежащая перед вами книга, в свою очередь, являла бы собой первую главу, посвященную процессу открытия лежащих в его основе биологических механизмов. Мы еще не довели наши действия до совершенства. Но мы работаем над этим. ЦОМ делает первые шаги к развитию таких совместных исследований, которые были бы способны привести к настоящему прорыву в сфере лечения пациентов. Наши специалисты сотрудничают с серьезными исследовательскими центрами и вместе проводят тщательные рандомизированные контролируемые исследования, которые так необходимы, чтобы ответить на вопрос: «Можем ли мы выявить биологические маркеры токсичного стресса, которые можно было бы измерить с высоким уровнем надежности?»
