Еще одна хорошая новость: вы можете самостоятельно повысить свою синаптическую пластичность с помощью некоторых действий – таких как сон, физические упражнения, полноценное питание и медитация. Тем не менее для достижения изменений во взрослом возрасте требуется больше терпения и последовательной практики; и результаты в любом случае не будут столь радикальными, как у маленьких детей. Мы знаем, что чем раньше начнем, тем больше в нашем распоряжении будет инструментов: в раннем возрасте дети сильнее всего подвержены влиянию негативного опыта, но в то же время они обладают и наибольшей способностью к исцелению, если специалистам удастся вмешаться достаточно рано. Нам также известно, что использовать биологические механизмы себе на пользу никогда не поздно.
* * *
Известно, что Гатри разработал упрощенный анализ крови на фенилаланин за три дня. К сожалению, процесс разработки протокола скрининга на НДО в нашей клинике был каким угодно, но только не быстрым и не простым. К 2015 году мы, так или иначе, посвятили этому делу уже семь лет. В клинике Бэйвью мы начинали с того, что просто узнавали личные истории пациентов, обращая внимание на все, что могло иметь отношение к десяти видам НДО, и записывали полученную информацию в медицинские карты. Однако у этого подхода обнаружился ряд недостатков. Он требует, во-первых, времени, а во-вторых – умения обходить эмоциональные препятствия при задавании вопросов. На все это у медиков первичного звена нет ни ресурсов, ни подготовки. Хотя такой подход и позволял оказывать более качественную помощь пациентам, он был далек от идеала. Мы знали, что должны его усовершенствовать, и лишь после этого его можно было выносить за пределы нашей маленькой клиники.
ЦОМ повезло – его работа строилась на фундаменте успехов клиники Бэйвью. Мы уже нашли верный путь в отношении скрининга, и как только в ЦОМ появились необходимые ресурсы, клиническая и исследовательская команды вместе начали работу над усовершенствованием скрининга, чтобы им мог воспользоваться любой врач. Эта процедура должна была быть простой и в то же время иметь доказательную базу.
Прошло несколько лет (а сколько пота и слез было пролито! Без крови, к счастью, обошлось). Бланк для скрининга, который для Лайлы заполняла ее мать, сильно отличался от того, который я использовала для своих пациентов вначале. Во-первых, теперь он был в бумажном (или электронном) виде, и родители могли ответить на вопросы еще до встречи со мной. Во-вторых (и в этом заключается настоящее нововведение), теперь мы перечисляли 10 типов НДО и специально просили родителей не указывать, с какими именно из них столкнулся ребенок, – а только сообщить, со сколькими из них. Внизу страницы нужно было указать общее количество – это и был балл НДО. Мы называем такой скрининг «без подробностей», поскольку он не позволяет узнать, через что конкретно прошел ребенок, зато решает две главные проблемы скрининга: экономит время (раньше приходилось тратить на опрос существенную часть консультации) и позволяет получить важную информацию. И доктор Фелитти, и я замечали, что врачи даже больше пациентов опасаются заводить разговоры о прошлых событиях, связанных с насилием и невниманием. Специалисты переживают, что это будет неприятно пациентам, что те не расскажут им правду или, еще хуже, – расскажут всю правду, и сопутствующий такому рассказу эмоциональный взрыв уведет прием «не туда», а то и вовсе придется писать отчет в органы опеки. Деидентифицирующий скрининговый инструмент позволил вынести все эти сложности за скобки.
Еще одним важным аспектом скрининга НДО, который применялся в ЦОМ, было расширение традиционного опросника Фелитти и Анды: мы добавили в скрининг дополнительные факторы риска токсичного стресса. Мы не стали объединять их с исходным списком НДО, потому что они не фигурировали в первоначальном исследовании; к тому же у нас не было демографических данных об их влиянии на риски заболеваний. Однако опыт работы клиники в Бэйвью подсказывал нам, что и другой негативный опыт мог многократно активировать систему стрессового ответа пациентов. Наша исследовательская группа активно взаимодействовала с представителями местного населения (молодежью и взрослыми), собирая информацию о самых главных источниках стресса в их повседневной жизни. Полученные результаты позволили нам переформулировать первоначальные вопросы и включить в скрининг другие факторы, которые, по нашему мнению, также способны повысить риск токсичного стресса:
♦ насилие в сообществе;
♦ бездомность;
♦ дискриминация;
♦ патронатное воспитание;
♦ буллинг;
♦ повторяющиеся медицинские процедуры или угрожающее жизни заболевание;
♦ смерть опекуна;
♦ потеря опекуна из-за депортации или миграции.
В опросник для подростков мы также включили следующие пункты:
♦ вербальное или физическое насилие со стороны любимого человека;
♦ попадание в колонию для несовершеннолетних.
Эти дополнительные категории оценивались отдельно, чтобы сохранить возможность применять данные из научных работ. Из исследования НДО нам известно, что четыре балла по шкале и выше (согласно критериям Фелитти и Анды) увеличивают вероятность развития порока сердца в два раза и риск развития депрессии – в четыре с половиной раза. Исследователи только начинают присматриваться к дополнительным категориям, однако предварительные данные показывают, что стрессовые факторы, связанные с домашней жизнью (традиционно относившиеся к НДО), оказывают большее влияние на здоровье человека, чем те, что связаны с жизнью общественной. Многих специалистов это удивило (и меня в том числе), однако исследования демонстрируют, что дети, растущие в проблемных сообществах, но при этом получающие качественную поддержку и имеющие здорового опекуна, с большей вероятностью будут испытывать не токсичный, а переносимый стресс.
Получив результат скрининга Лайлы, я увидела в нем только общий балл: 7 + 0 (первая цифра обозначала традиционный НДО, а вторая относилась к нашим дополнительным факторам). Но этого было достаточно, чтобы составить план дальнейших действий. Молли не требовалось раскрывать подробностей того, что происходило в их семье, если она этого не хотела. И она действительно о многом умолчала, упомянув лишь, что Райан какое-то время провел в реабилитационном центре и сам получил НДО, когда был маленьким. Глядя на итоговый балл Лайлы, я ощущала подспудное желание узнать обо всем, что с ней случилось. Мне хотелось понять, как отец, с такой радостью менявший ребенку подгузник, мог нанести вред дочери. Мне хотелось узнать, как жилось матери этой малышки. Но чтобы сделать качественно свою работу, я не должна была стремиться прояснять подробности. Для того чтобы двенадцать остальных пациентов, записанных ко мне на прием в тот вечер, тоже смогли пройти такой скрининг, мне нужно было оставить подробности другим специалистам из нашей команды. Деидентифицирующий скрининг позволил мне сделать вывод, что проблемы с развитием Лайлы, скорее всего, были связаны с токсичным стрессом. И я должна была максимально быстро и эффективно оказать ей помощь – да так, чтобы сохранить способность повторить аналогичную процедуру с каждым ребенком, который приходит в мой кабинет, при этом не пропадая в клинике с утра до ночи.
