Что, в общем, было бы не так уж страшно, если бы Диего уже не исполнилось семь.
«Странно», – подумала я; ведь в остальном Диего выглядел как совершенно нормальный ребенок. Я подъехала на своем стуле к смотровому столу и достала стетоскоп. И заметила уплотненные сухие пятна экземы на его локтях. В легких слышались слабые хрипы. Медсестра из школы Диего направила его к врачу с целью проверить, нет ли у него синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – хронического состояния, характеризующегося гиперактивностью, неспособностью сконцентировать внимание и импульсивностью. Пока было не ясно, окажется ли Диего в числе миллионов детей, страдающих от СДВГ, но я уже могла предположить, что его диагнозы будут связаны с персистирующей астмой, экземой и отставанием в росте.
Роза, мать Диего, с беспокойством следила за процедурой осмотра. Ее тревожный взгляд был направлен на Диего, а маленькая Селена рассматривала светящиеся приборчики, расположенные в смотровой.
– Как вам удобнее говорить – по-английски или по-испански? – спросила я.
На лице Розы отразилось облегчение, и она придвинулась поближе.
Мы обсудили (на испанском) историю болезни, которую она до этого заполнила в приемной; я задала ей вопрос, который всегда задаю, прежде чем переходить к обсуждению результатов осмотра: нужно ли мне еще о чем-то знать?
Она плотно сдвинула брови, и между ними образовалась глубокая морщина.
– Он плохо справляется со школьной программой, и медсестра сказала, что ему могут помочь таблетки. Это правда? Какие таблетки ему нужны?
– А вы заметили, когда у него начались проблемы в учебе? – спросила я.
Она запнулась, и выражение ее лица резко изменилось: на глазах выступили слезы.
–¡Ay, Doctora
[4]! – воскликнула она и затараторила по-испански.
Я коснулась ее руки и, прежде чем она успела погрузиться в подробности, выглянула за дверь и попросила ассистента присмотреть за Диего и Селеной в приемной.
История, которую поведала мне Роза, была далеко не счастливой. Следующие десять минут были посвящены рассказу о том, как в возрасте четырех лет Диего подвергся сексуальному насилию. Роза с мужем решили сдать комнату в своей квартире, чтобы легче было платить за жилье, которое в Сан-Франциско очень дорогое. К ним подселился друг семьи и коллега ее мужа по стройке. Роза заметила, что после его приезда Диего стал более прилипчивым и в то же время замкнутым, но не понимала, в чем дело, пока однажды не вернулась домой и не увидела, что мужчина принимает душ вместе с ее сыном. Жильца тут же прогнали и заявили на него в полицию, но случившееся было уже не изменить. У Диего начались проблемы в детском саду, и чем старше он становился, тем больше отставал от сверстников. Ситуация усугублялась еще и тем, что муж Розы винил себя в произошедшем и все время злился. Он и раньше пил больше, чем ей хотелось бы; а после случившегося стал совсем часто прикладываться к бутылке. Женщина понимала, что напряженная обстановка и алкоголизм не помогали их семье, но просто не знала, что делать. Рассказ Розы о собственном состоянии давал все основания полагать, что у нее самой развилась депрессия.
Я уверила Розу, что мы начнем лечить астму и экзему Диего, а также продолжим обследование, чтобы разобраться с СДВГ и задержкой развития. Она вздохнула, как мне показалось, с облегчением.
Какое-то время мы посидели в тишине. В моей голове роились разные мысли. Я размышляла о том, что с момента открытия клиники в 2007 году мои маленькие пациенты сталкивались с проблемами медицинского характера, которые я не понимала до конца. Первые подозрения закрались из-за потока направляемых ко мне детей с СДВГ. Как и у Диего, их проблемы со вниманием возникали не на пустом месте. Чаще всего они проявлялись у пациентов, переживших потрясение или травму: например, близнецы, которые пропускали уроки и устраивали драки в школе, как оказалось, стали свидетелями покушения на убийство прямо у них дома; или три брата, успеваемость которых резко упала после того, как развод родителей вылился в такое противостояние с элементами насилия, что суд обязал их встречаться для передачи детей исключительно на территории полицейского участка. Многие приходившие ко мне пациенты уже принимали лекарства от СДВГ; некоторым даже были выписаны нейролептики. Кому-то фармацевтическая терапия помогала, но многим очевидно не приносила никакой пользы. В большинстве случаев я не могла поставить диагноз СДВГ. Согласно диагностическим критериям, я должна была сначала исключить иные возможные объяснения симптоматики пациента (например, общие расстройства развития, шизофрению и другие психотические расстройства) и только после этого ставить СДВГ. Но что, если при этом все равно упускалось что-то важное? Что, если симптоматика – слабый контроль импульсов, неспособность сосредоточиться и усидеть на месте – была выражением не психического расстройства, но биологического процесса, подрывавшего нормальную работу мозга? Разве психические расстройства не являются по сути своей биологическими? Лечение таких детей было похоже на попытки собрать один пазл из разных наборов: симптомы, причины и подходы к терапии были похожи, но этого оказывалось недостаточно для составления единой картины.
Я стала вспоминать пациентов, которых лечила за последний год и которых можно было бы отнести к той же категории, что Диего и упомянутых близнецов. На ум тут же пришла Кайла, десятилетняя девочка, астма у которой особенно сложно поддавалась контролю. После очередного обострения мы начали дотошно проверять соблюдение режима приема лекарств. Когда я спросила, могла ли мать Кайлы вспомнить какие-либо триггеры заболевания, которые мы еще не назвали (а мы рассмотрели все варианты – от собачьей шерсти до тараканов и чистящих средств), она вдруг ответила:
– Ну, кажется, астма ухудшается каждый раз, когда ее отец буйствует и пробивает очередную дыру в стене. Думаете, эти события могут быть связаны?
Мои наблюдения не ограничивались заболеваниями Кайлы и Диего. Снова и снова ко мне приносили вялых младенцев со странной сыпью, детсадовских малышей с выпадающими волосами. Казалось, проблемы с обучением и поведением распространялись, как настоящая эпидемия. У детей, едва перешедших в среднюю школу, выявлялись признаки депрессии. А в самых выдающихся случаях (как у Диего) дети даже не росли. Вспоминая их лица, я мысленно просматривала список соответствующих им психических расстройств, заболеваний, синдромов и состояний – всех этих сбоев работы системы в самом начале жизни, которые могли оказать разрушительное влияние на будущее моих пациентов.
В некоторых историях болезни можно было найти не только изобилие медицинских проблем, но и свидетельства душераздирающих травм. Пролистав такую карту, после данных о кровяном давлении и индексе массы тела, на странице с описанием «социальной истории» вы увидели бы упоминания о родителях, угодивших в тюрьму, переходах из одной патронатной семьи в другую, подозрениях на физическое насилие, подтвержденных случаях насилия и наследственности, отягощенной психическими заболеваниями и зависимостями. За неделю до Диего я принимала шестилетнюю девочку с диабетом I типа; в третий раз подряд ее отец приходил с ребенком в больницу под действием наркотических средств. Когда я подняла этот вопрос, он уверил меня, что волноваться не о чем: «трава» помогает ему – заглушает голоса в голове. За первый год практики я приняла около тысячи пациентов; диагноз аутоиммунного гепатита был поставлен даже не одному, а двум пациентам – а это редкое заболевание обычно встречается у трех детей из ста тысяч. Детство обоих моих пациентов с этим диагнозом было тяжелым.
