На следующий день результаты ЭКГ подтвердили наличие аномалий в работе ее сердца: оно билось чаще, и сердечная мышца работала усерднее обычного. Кардиолог, который интерпретировал результаты, подтвердил мои подозрения припиской: «Возможна болезнь Грейвса». Худоба, сильное сердцебиение (а также ломкость волос) – типичные признаки этого аутоиммунного заболевания, приводящего к гиперстимуляции щитовидной железы. В отличие от гипотиреоза, о котором мы говорили ранее (заболевания, при котором щитовидка не вырабатывает достаточное количество тиреоидного гормона), болезнь Грейвса представляет собой гипертиреоз, то есть тиреоидного гормона вырабатывается слишком много. Если помните, взрослые с гипотиреозом легко набирают вес и недостаточно активны. Напротив, болезнь Грейвса ассоциируется с гиперактивностью и непреодолимой худобой.
В Европе гипертиреоз называют базедовой болезнью – в честь Карла Адольфа фон Базедова, немецкого врача, который описал заболевание одновременно с доктором Робертом Грейв сом. В моем исследовании токсичного стресса я наткнулась на данные, описывающие высокое количество случаев гипертир еоза среди людей, побывавших в нацистских концентрационных лагерях. Более того, после крупных войн зачастую регистрировался рост случаев гипертиреоза, поэтому даже появился соответствующий термин, kriegs-Basedow (krieg по-немецки означает «война», следовательно, речь идет о «гипертиреозе военного времени»). Тринити посетила эндокринолога, который подтвердил наличие у нее болезни Грейвса. Без сомнения, гипертиреоз вносил свой вклад в ее проблемы в школе. Когда Тринити стала получать необходимые лекарства, ситуация с учебой и поведением улучшилась – не стала идеальной, но определенно изменилась в лучшую сторону.
Оказывается, исследователи с 1825 года знали, что болезнь Грейвса зачастую коррелирует со стрессовыми событиями в жизни, которых Тринити хлебнула сполна. Было очевидно, что проблемы с эмоциональной регуляцией наложились на гипертиреоз, существенно усложнив ей школьную жизнь. И честно говоря, меня очень удивляет, что многие врачи ставят диагноз СДВГ, основываясь исключительно на описании поведенческих симптомов, и даже не прикладывают стетоскоп к грудной клетке пациентов.
В который раз я убеждалась, как важно оценивать состояние детей из группы риска с системной точки зрения. Даже если я не всегда четко представляла, что́ ищу, показатели по шкале НДО, позволяющие оценить риск столкновения ребенка с токсичным стрессом, делали меня более эффективным врачом, помогали взглянуть на проблему таким образом, чтобы не упустить чего-то действительно важного. После того как Тринити было назначено лечение от болезни Грейвса (первая история, которую рассказали мне ее симптомы), я выдала ей направление на семейную терапию (вторая история, на которую эти симптомы указывали, представляла собой токсичный стресс, связанный с ситуацией в семье). Целью семейной терапии стало обучение самой Тринити и ее тети созданию безопасной среды, которая ограничила бы активацию ее САО и ГГНО. Нужно было дать им инструменты для предотвращения пугающих или стрессовых ситуаций, а также для более эффективного преодоления их в случае возникновения, что помогло бы существенно снизить уровень адреналина и кортизола в крови Тринити.
Я не стала назначать девочке никаких лекарств для изменения ее поведения. Я предпочитаю пошаговый подход к устранению токсичного стресса, который позволил бы выявить рабочие и нерабочие методы. Безусловно, медикаменты являются важной частью лечения некоторых пациентов, однако в нашей команде принято очень внимательно относиться к их подбору, чтобы полученное в результате воздействие было направлено на биологические процессы, лежащие в корне проблемы. В предыдущей главе я упоминала о том, что график реакции префронтальной коры на адреналин и норадреналин похож на перевернутую букву U. Так вот, у детей с нарушенными контролем импульсов и концентрацией внимания (следствия токсичного стресса) функции префронтальной коры, скорее всего, будут находиться на нисходящей части U-образного графика (например, если вы выпьете слишком много кофе, вы не сможете сосредоточиться, даже если от этого будет зависеть ваша жизнь). В подобных случаях наша клиническая команда стремится не использовать стимуляторы вроде метилфенидата (того самого риталина) или других лекарств на основе амфетаминов. Вместо этого мы предпочитаем использовать гуанфацин, нестимулятор, который изначально разрабатывался для лечения повышенного кровяного давления, но также используется для лечения СДВГ. Воздействие гуанфацина направлено на конкретные сети, расположенные в префронтальной коре и реализующие действие адреналина и норадреналина, – и, как следствие, позволяет лучше сосредоточиваться и снижать импульсивность даже в стрессовых ситуациях.
Несмотря на то что мне нравится более систематический подход – как тот, что использовали доктора, заподозрившие, что ВИЧ/СПИД связаны со сбоями в работе иммунной системы, – я понимала, что работаю на медицинской передовой. Не было (и до сих пор не существует) четкого набора диагностических критериев или анализа крови, который помог бы выявить токсичный стресс; не было набора лекарств, которые необходимо выписывать в таком случае. Моим главным путеводителем по поиску симптомов, возможно связанных с токсическим стрессом, было исследование НДО; однако я отдавала себе отчет в том, что заболевания и состояния, попавшие в это исследование, могли оказаться всего лишь верхушкой айсберга. В конце концов, если источником проблемы были сбои в работе системы стрессового ответа, это могло иметь далеко идущие последствия. Ведь нарушенный стрессовый ответ затрагивает не только нервную систему, но также иммунную, гормональную и сердечно-сосудистую. И так как биологические и генетические особенности у всех разные, проявления такой дисрегуляции тоже могут быть самыми разными.
Примерно на этом этапе мои сотрудники стали захлебываться в потоке новой информации: возникало ощущение, что с токсичным стрессом может быть связано буквально все. Когда мы это обсуждали, я напомнила коллегам о том, как важно выбрать верную стратегию в начале работы с проблемой. Если разбить ее на части, выяснится, что в корне лежит нарушение стрессового ответа. После этого нужно попросту «разматывать клубок»: искать, как эта дисрегуляция могла отразиться на каждой из систем тела. Начать исследования было решено с базовых систем. Если уж мы намеревались найти и разрешить самую суть проблемы, нужно было разобраться, что́ происходит на молекулярном уровне. Мы вернулись к изучению литературы и постарались разобрать каждую систему, чтобы выяснить, как именно токсичный стресс может помешать нормальной работе организма.
Токсичный стресс и мозг
Основываясь на результатах анализа медицинских карт, мы пришли к выводу, что обучение можно считать пресловутой «канарейкой в шахте»
[8]. Поскольку у пациентов с четырьмя и более баллами по шкале НДО риск иметь проблемы с обучением и поведением был выше в 32,6 раза, напрашивался вывод о сильном влиянии травматического опыта на быстроразвивающийся детский мозг. За время учебы в медицинском университете и прохождения резидентуры я многое узнала о развитии мозга. Например, о том, что в первые годы жизни ребенка мозг формирует более миллиона нервных связей каждую секунду. В резидентуре я быстро убедилась в том, что любое негативное влияние на этот процесс (например, воздействие токсических веществ, заболеваний или физических повреждений) может привести к серьезным последствиям.
