Псевдоэрозия или эктопия (также эктропион) – одна из самых частых находок при осмотре шейки матки, особенно у молодых и нерожавших женщин. Практически у всех подростков есть эктопия, что ошибочно называют врожденной эрозией (это физиологическая норма, как и загиб матки). Эктопия не мешает зачатию и вынашиванию беременности, поэтому в большинстве случаев не требует лечения.
Цервицит – обобщенное название воспаления шейки матки. Также используется слово «кольпит». Различают воспаление канала шейки матки – эндоцервицит, что наблюдается при гонорее и хламидиозе. Бактериальное, паразитарное и вирусное поражение шейки матки на ее влагалищной части – это экзоцервицит. Нередко в воспалительный процесс вовлечена стенка влагалища (вагинит). В зависимости от возбудителя существуют разные виды кольпитов/ вагинитов, о чем поговорим в другой главе.
Очень часто врачи путают покраснение вокруг наружного зева шейки матки с эндоцервицитом. Чаще всего это так называемая зона трансформации – граница смены многослойного плоского эпителия с однослойным железистым эпителием канала шейки матки. При ее воспалении всегда есть патологические выделения.
Любой цервицит не мешает зачатию и возникновению беременности, однако может препятствовать регулярной половой жизни, а также иметь негативное влияние на протекание беременности. Поэтому важно провести правильную диагностику и лечение, которое обычно кратковременное. Следует определить наличие инфекций, передающихся половым путем. Об этом читайте в соответствующей главе.
Большинство женщин, планирующих беременность, проходят цитологическое исследование, скрининг на рак шейки матки. По новым рекомендациям он должен начинаться не с началом половой жизни, а в 21 год, независимо от того, когда произошел первый сексуальный опыт. Знайте:
• желательно проводить современное цитологическое исследование (жидкостная цитология) с применением международной классификации интерпретации цитологических мазков;
• заключение цитологического анализа не является диагнозом;
• кольпоскопия и биопсия должны проводиться строго по показаниям после получения заключения цитологического исследования.
Специфическую медицинскую терминологию для цитологических мазков разработали ученые Папаниколау и Траут в 1954 году. В 1978 была принята новая терминология в классификации патологии эпителия шейки матки и влагалища. «Дисплазия» была заменена на «неоплазию». Цервикальную интраэпителиальную неоплазию 1, 2 и 3-й степени (CIN 1, 2, 3) не считали злокачественными процессами шейки матки.
В 1988 году была создана американская системная классификация Bethesda system, которой с 1991 года пользуются врачи большинства стран мира.
Термины «дисплазия» и «неоплазия» употребляются врачами все реже. Современное определение состояния дисплазии называется «интраэпителиальным поражением», «интраэпителиальным образованием», «интраэпителиальной опухолью». Это лабораторный диагноз, основанный на результате цитологического мазка и/или гистологического исследования.
Из двух приведенных классификаций цитологических мазков и биопсии к предраковым состояниям относят высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), которая является цервикальной интраэпителиальная неоплазией третьей степени (раньше называлась «тяжелой дисплазией») – CIN3. Все другие заболевания и состояния шейки матки не относятся к предраковым состояниям.
Приведенная ниже таблица отображает взаимосвязь между старой и современной классификациями цитологических исследований.
CIN2 переводят в группу низкой или высокой степени поражения эпителия по определению особого вида белка – Р16. Если он отрицательный, это легкая степень интраэпителиального поражения, если положительный – тяжелая. Только HSIL требует проведения кольпоскопии и биопсии, а также лечения (при гистологическом подтверждении диагноза). Рак шейки матки также нуждается в лечении. Все другие состояния шейки не являются препятствием для планирования беременности.
Прочие цитологические состояния: неопухолевые клеточные изменения (метаплазия, кератоз, атрофия) и реактивные (воспаление, заживление, лимфоцитарный цервицит, воздействие радиации, вызванные внутриматочной контрацепцией) являются нормой и не требуют дообследования и лечения.
Кольпоскопия – субъективный метод анализа и не должна проводиться у всех женщин, в том числе при планировании беременности. Чувствительность данного способа диагностики чрезвычайно низкая и зависит от зрения и знаний врача. Нет четких рекомендаций и показаний для проведения кольпоскопии, что делает ее коммерческим методом диагностики. До сих пор не существует международной и четкой медицинской терминологии кольпоскопических находок, а также контроля качества описания кольпоскопической картины. А потому ее заключение – это не диагноз.
Параллельно можно проводить ВПЧ-тестирование при отклонениях в результатах цитологического исследования. ВПЧ-инфекция медикаментозно не лечится! Наличие ВПЧ не является показанием для хирургического лечения шейки матки.
Может ли пройти самоизлечение доброкачественных изменений шейки матки? Современные данные показали следующие результаты:
• LSIL: 90 % спонтанно регрессирует до нормы или ASCUS в течение 6-12 месяцев;
• CIN2: 65–75 % регрессирует в течение 18–36 месяцев;
• Только 2 % в течение одного года и 12 % в течение двух лет CIN2 прогрессирует в CIN3;
• HSIL: у 67 % молодых женщин самостоятельно регрессирует.
В последние годы начали злоупотреблять хирургическим лечением, в частности конизацией шейки матки, когда удаляется часть ее тканей. В дальнейшем это может иметь крайне негативное воздействие на зачатие ребенка и вынашивание беременности. Риск возникновения преждевременных родов после конизации увеличивается на 6-10 % для каждого миллиметра глубины удаления, в три раза – при 12–15 мм удаления. Также возникает шеечный стеноз при удалении 20 и более мм шейки матки, что может привести к бесплодию.
При негативном результате цитологического исследования (отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности (NILM)) и отсутствии ВПЧ онкогенных типов повторный скрининг можно проводить через 3–5 лет, а значит, в течение этого периода можно планировать беременность.
Это далеко не все заболевания матери, на которые необходимо обращать внимание. Фактически каждый случай является индивидуальным, поэтому задача врача – «разложить все по полочкам», то есть определить величину риска возможных осложнений беременности, зависящих от состояния здоровья женщины, а также предложить методы их излечения перед планированием беременности.
