Лечение необходимо прекратить с наступлением беременности. У беременных женщин уровень пролактина повышается с первых недель. Только в единичных случаях при наличии пролактиномы лечение бромкриптином может быть продолжено во время беременности. Достоверных данных, доказывающих связь между высоким уровнем пролактина и потерей беременности на ранних сроках, не существует.
Важно понимать, что бромкриптин и достинекс, принадлежащие к группе агонистов дофаминовых рецепторов, не понижают уровень пролактина, если его источником не является гипофиз. Если источник пролактина находится за его пределами, назначение этих медикаментов будет неправильным.
Незначительное повышение пролактина не становится причиной нарушения менструального цикла и бесплодия, а поэтому лечения не требует.
При умеренной и выраженной пролактинемии (и это не макро-пролактинемия) можно воспользоваться медикаментозным лечением с контролем уровня пролактина через месяц.
Синдром поликистозных яичников
В организме человека более 50 гормонов и веществ, способных к гормональной активности. Поскольку в выработку и регуляцию гормонов вовлечены разные органы, эндокринные заболевания встречаются в любой отрасли медицины, а поэтому наблюдать и лечить больных могут врачи разных специальностей. К сожалению, далеко не все эндокринологи разбираются в работе репродуктивной системы. И наоборот, далеко не все гинекологи являются экспертами гормонов и их нарушений. Более подробно об эндокринных заболеваниях, которые также могут сопровождаться нарушением овуляции и менструальных циклов, важных для зачатия, написано в книге «Это все гормоны!»
Важно вспомнить о заболевании, которым начали злоупотреблять. Синдром поликистозных яичников считается не только эндокринопатией, но также комплексным генетическим заболеванием. Его название устарело, потому что было основано на состоянии яичников, когда на самом деле их размеры и структура играют не самую важную роль в постановке диагноза.
Если европейские врачи ориентировались в большей степени на УЗИ-картину яичников, то американские уделяли внимание лабораторным показателям уровней гормонов и других веществ. Потому и статистика СПКЯ зависит от того, какими критериями пользуются практикующие врачи: она составляет 4-21 %.
Две трети женщин с СПКЯ имеют нарушение обменных процессов (метаболический синдром), при этом повышается риск развития диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
СПКЯ сопровождается рядом признаков.
1. На уровне тела:
• нарушение менструального цикла (цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, меньше 9 циклов в год), часто – олигоменорея;
• отсутствие созревания яйцеклеток (ановуляция);
• повышенная волосатость (гирсутизм);
• акне;
• ожирение.
2. На биохимическом уровне:
• повышенное количество мужских половых гормонов (гиперандрогения);
• повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• повышенный уровень жиров (гиперлипидемия);
• повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемия).
Из-за разного подхода возникают реальные проблемы в постановке этого диагноза. Однозначно, что высокие показатели мужских половых гормонов являются самым важным признаком СПКЯ. Но 1520 % женщин с повышенным уровнем мужских половых гормонов не имеют СПКЯ.
В 2018 году были предложены новые референтные значения для оценки ряда признаков этого заболевания.
1. Уровень свободного тестостерона – >1,89 нмоль/л, андростендиона – >13,7 нмоль/л, DHEAS – >8,3 мкмоль/л.
2. Подсчет антральных фолликулов – >21,5 фолликула в каждом яичнике.
3. Объем правого яичника – >8,44 куб. см (правый яичник всегда больше левого).
4. АМГ – >37,0 пмоль/л.
АМГ как единичный диагностический показатель для СПКЯ оказался непрактичным и не должен использоваться для постановки этого диагноза.
Поликистозные яичники встречаются в норме у 62–84 % женщин 18–30 лет. Следует знать, что очень часто врачи, проводящие УЗИ и интерпретирующие его результаты, не знают УЗИ-признаков синдрома поликистозных яичников, а ставят диагноз только по отсутствию доминантного фолликула.
Действительно, при ановуляторном цикле или запаздывающей овуляции (если цикл больше 28 дней) доминантный фолликул может отсутствовать в первые две недели. Если учесть, что яичники имеют фолликулярное (кистозное) строение, то поликистозные яичники можно обнаружить довольно часто как вариант нормы. Поэтому многие врачи предлагают переименовать синдром поликистозных яичников и назвать его метаболическим расстройством.
СПКЯ – преимущественно болезнь женщин с лишним весом. Сам по себе лишний вес (как и низкий) может сопровождаться нарушениями менструального цикла. В 50 % случаев СПКЯ ожирение умеренное.
Существует около ста факторов, влияющих на обменные процессы, поэтому трудно сказать, на каком уровне произошло нарушение в обмене веществ. В современной медицине рассматривается несколько параллельных механизмов развития этого заболевания.
Что мы знаем о наследственном факторе при СПКЯ?
• До 70 % случаев СПКЯ имеют наследственную связь.
• До 50 % сестер имеют гиперандрогению (из них половина – СПКЯ).
• Братья у женщин с СПКЯ имеют высокий уровень DHEA-S.
• Гены FBN3, HSD17B6 могут быть вовлечены в возникновение СПКЯ.
В целом изучается около ста генов, которые могут быть вовлечены в развитие СПКЯ.
Важно запомнить: СПКЯ – это диагноз исключения. Это не диагноз одного дня, одного анализа, одного УЗИ. Кроме того, это пожизненный диагноз.
Ни один метод лечения СПКЯ не обладает высокой эффективностью. Никто не знает, как долго нужно лечить и наблюдать женщин с СПКЯ. Эффект лечения всегда временный.
Первая линия лечения этого синдрома – нормализация веса! Потеря хотя бы пяти килограммов может кардинально изменить менструальный цикл, сделав его более регулярным. Правильная, неопасная для здоровья нормализация веса подразумевает потерю 10 % от общего веса в течение трех месяцев.
Вторая линия лечения – избавление от жалоб/симптомов. Это может включать понижение гиперандрогении, лечение гирсутизма, использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка и так далее. Противодиабетические препараты могут помочь в потере веса, но их применение должно сочетаться с физической активностью.
Если женщина планирует беременность, то применение веществ, подавляющих овуляцию (гормональные контрацептивы, прогестины), будет ошибкой. В таких случаях сразу же приступают к репродуктивным технологиям. Может быть проведена стимуляция/индукция овуляции разными препаратами («Кломид», гонадотропины, ингибиторы ароматазы, тиазолидиндионы). Это неправда, что женщины с СПКЯ не смогут забеременеть. Наоборот, при наличии уже хотя бы нерегулярных циклов можно пробовать беременеть. При СПКЯ овуляция бывает, но не в каждом цикле.
