Еще один важный факт: наиболее высокие уровни пролактина наблюдаются в конце беременности, в третьем триместре. Они превышают те, которые свойственны женщинам после родов и при лактации. Плод подвергается влиянию очень высокого уровня пролактина, поэтому считается, что он играет важную роль в процессе созревания будущего ребенка, а также в механизме запуска родов.
Еще одна мистическая загадка пролактина: в отличие от других гормонов, для пролактина и рецепторов, с которыми он связывается, не найдено генетических поломок (полиморфизма). Да, не существует ни одного генетического заболевания, зависящего от поломки гена, контролирующего выработку пролактина. Поэтому не существует изолированной, чистой формы недостаточности пролактина.
Выделение и выработка пролактина имеют еще одну особенность: этот процесс зависит от сна. Повышение уровня гормона происходит с началом ночного сна, то есть с первой стадии медленного сна (Non-REM сон), которая длится 5-10 минут. В течение суток каждые 90 минут возникает 13–14 пиков повышения уровня пролактина. На его выработку также влияет прием пищи, особенно белков. Это означает, что уровень пролактина колеблется в течение суток, и разница в показателях может составлять до 25 %.
Сдача крови утром после пробуждения или приема пищи не является обязательным условием для проведения теста – его можно провести в любое время суток. Показатели уровня пролактина выше верхней границы нормы можно считать гиперпролактинемией, но важно учитывать наличие факторов, способных повышать его уровень. В 30 % случаев незначительное повышение уровня этого гормона происходит из-за стресса (например, страха и переживаний, названных «синдромом белого халата»). Слишком травматичный и длительный прокол вены (когда пытаются «добраться до вены») тоже может стать причиной повышения пролактина.
Повышенная концентрация пролактина в крови (гиперпролактинемия) может быть признаком какого-то заболевания, а может проявляться как самостоятельный симптом, влияющий на функцию организма любого человека, особенно женщины. Также это может быть физиологической нормой. При анализе показателя уровня этого гормона чрезвычайно важно учитывать его единицы измерения, так как можно сделать ложные выводы. Нормальными считаются значения до 30 нг/мл, хотя ряд лабораторий могут иметь другие стандарты. Показатели больше 50 нг/мл являются диагностическим признаком опухоли гипофиза (пролактиномы).
Медикаментозная гиперпролактинемия считается одной из самых частых причин повышенного уровня этого гормона, особенно у женщин. Список лекарств, которые вызывают пролактинемию, большой и увеличивается с каждым годом (а поэтому читайте инструкции по применению препарата!).
Пролактин повышается не только на фоне приема гормональных контрацептивов, но и после их отмены (возникает эффект отмены). У 30 % женщин, принимающих КОК, особенно высокодозированные препараты, встречается незначительное или умеренное повышение пролактина. Использование эстрогенов с лечебной целью также может повышать его уровень.
Чтобы подтвердить взаимосвязь между лекарством и гиперпролактинемией, необходимо прекратить прием препарата на три дня, если схема лечения позволяет это сделать, и повторить определение уровня пролактина. При этом показатели будут ниже, однако не обязательно опустятся до нормального уровня.
Как проявляется гиперпролактинемия? Обнаружить ее у женщины намного проще, чем у мужчины, потому что первые чаще имеют жалобы. Например:
• нарушение менструального цикла (олигоменорея);
• отсутствие менструаций (аменорея);
• выделения из сосков (галакторея);
• снижение сексуального влечения;
• бесплодие;
• снижение костной массы (остеопороз).
Далеко не всегда женщины имеют эти симптомы, а также это не абсолютные признаки пролактинемии. Например, после завершения кормления выделения из сосков могут появляться в течение нескольких лет. Бесплодие может возникнуть по многим другим причинам. Остеопороз характерен для женщин климактерического возраста. Одним словом, в каждом случае должен быть индивидуальный подход в понимании причин жалоб.
Большое количество вариантов пролактина затрудняет оценку реального уровня того вида, который может взаимодействовать с разными клетками и тканями. В зависимости от размеров молекул существуют следующие формы пролактина:
• мономерные (размеры молекул 14–23 kDa);
• димерные (48–56 kDa);
• полимерные (100-150kDa).
Мономерные формы являются биологически активными, и именно они чаще всего циркулируют в крови человека. Полимерные формы называют макропролактином. Он представляет собой комплекс мономерного пролактина с антителами IgG и из-за больших размеров практически не принимает участие в контакте с рецепторами клеток. Чаще всего такой пролактин не в состоянии пройти через стенку сосудов и поэтому остается в крови.
Макропролактинемия встречается довольно часто: от 10 до 40 % случаев гиперпролактинемии возникают из-за этой формы пролактина – как у взрослых, так и у детей. В среднем 15 % макропролактина циркулирует в крови. Повышение его уровня жалоб не вызывает. Если же жалобы появляются, то могут быть повышенными разные формы пролактина, что наблюдается, например, при наличии пролактиномы гипофиза: в таких случаях требуется более тщательное обследование.
Существуют также антипролактиновые антитела, которые могут быть соединены с молекулами пролактина.
Макропролактинемия еще называется аналитической гиперпролактинемией, так как может привести к противоречиям в интерпретации результатов анализов. Таким образом, чрезвычайно важно, каким методом и какой именно пролактин определяют в сыворотке крови. Большинство лабораторий не предоставляют отдельный анализ макропролактина.
Поэтому решение о том, нужно ли проводить лечение гиперпролактинемии, будет зависеть от ответов на следующие вопросы:
1. Какой вид пролактина повышен?
2. Можно ли понизить уровень пролактина, устранив причину?
3. Какими симптомами проявляется гиперпролактинемия? Насколько они выражены?
В анализе жалоб чрезвычайно важно понимать, что первично, а что вторично. Ведь повышенный уровень пролактина может быть только косвенным или второстепенным признаком, совершенно непричастным к жалобам.
Макропролактинемия в большинстве случаев не требует никакого вмешательства. Если причина известна, ее необходимо устранить или же уменьшить ее влияние. Без этого попытки снизить пролактин будут безуспешными или же положительный эффект окажется кратковременным.
В 30 % случаев гиперпролактинемия пройдет сама по себе без всякого лечения и уровень пролактина вернется в норму. Это в основном случаи идиопатической пролактинемии, когда причину повышенного уровня гормона не выяснили.
Если ее источник – пролактинома, метод лечения будет зависеть от размеров опухоли и от наличия жалоб (нарушение менструального цикла, проблемы с зачатием ребенка, проблемы со стороны зрения и другие).
