6. Подавление функции яичников (овариальная супрессия) агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов оказалось неэффективным и противоречивым методом репродуктивной защиты. Он может использоваться только в случаях, когда получить ооциты, ткань яичника или эмбрионы по каким-то причинам невозможно.
Таким образом, существует много методов сохранения фертильности для получения потомства в будущем. Выбор всегда должен быть за женщиной, конечно, с учетом показаний и противопоказаний, а также возможности проведения выбранного метода защиты.
Необходимо ли проверять фертильность женщины после завершения лечения рака? Ответ неоднозначный. Во-первых, далеко не все виды рака и его лечения влияют на репродуктивную функцию. Если у женщины восстановились менструальные циклы, даже при их неидеальной регулярности обследование не требуется. Во-вторых, влияние лечения может быть временным или постоянным. Если женщина обращается к врачу за помощью для определения уровня своей фертильности, важно уточнить детали лечения рака. Можно также провести обследование при отсутствии менструального цикла. Если циклы присутствуют, желательно не создавать дополнительный стресс проверками яичникового резерва, а посоветовать попытаться забеременеть. Конечно, у многих женщин, борющихся с раком, риск возникновения ранней менопаузы увеличивается в десять и более раз. Однако при наличии овуляции желательно пробовать беременеть, а не тратить время на обследование.
Несмотря на то, что при беременности проходят многочисленные физиологические изменения, она не увеличивает частоту рецидива любого онкологического заболевания, за исключением гестационной трофобластической болезни (хорионэпителиомы). Об этом мы поговорим дальше.
В медицине не существует рекомендаций по поводу оптимального времени планирования беременности после лечения онкозаболевания. Поскольку наиболее часто рецидивы возникают в первые два года после лечения, многие эксперты советуют отложить зачатие ребенка на этот период. Но даже если в течение этих двух лет возникла беременность, это не значит, что ее нужно прерывать, ведь она плохо отразится на здоровье женщины, повысит шанс рецидива, или же здоровье женщины отрицательно повлияет на беременность. Такие женщины могут спокойно продолжать вынашивать ребенка.
Планирование беременности после гестационной трофобластической болезни
Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого заболевания с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос, хорионкарцинома (хорионэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки. Инвазивные заболевания ГТБ, куда относятся все перечисленные болезни, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами (раком). Пузырный занос еще называют молярной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности, он может быть частичным и полным.
Трофобластическая болезнь возникает из клеток плаценты (трофобласта), вызывая их отек и похожее на виноградные гроздья разрастание в полости матки. Наиболее распространен неполный (частичный) пузырный занос (ЧПЗ), в 15 % случаев диагностируется завершенный (полный) пузырный занос (ППЗ). Однако существует и такое понятие, как персистентный пузырный занос (персистентная гестационная трофобластическая болезнь), сопровождающийся длительным течением и рецидивами. Он встречается в 0,2–0,5 % случаев. В 0,5 % случаев ЧПЗ переходит в злокачественную стадию (хорионэпителиому). В 20 % случаев ППЗ требуется проведение химиотерапии.
Возникновение ГТБ после благополучных родов бывает очень редко – один случай на 50 000 живых новорожденных. А повторное появление молярной беременности наблюдается в одном случае из 100. Если было две беременности с пузырным заносом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–20 %.
Частота диагностирования молярной беременности (или ГТБ) значительно выросла за последние 20 лет, но неизвестно, связан ли этот рост с лучшим уровнем диагностики и повсеместным использованием УЗИ в акушерской практике или этому есть другие причины (например, генетическое повреждение половых клеток под влиянием каких-то факторов).
До сих пор неизвестна реальная частота ГТБ, потому что во многих случаях патологическая беременность прерывается до срока 8-10 недель.
Так как в большинстве стран «чистки» при замерших беременностях или выкидышах на ранних сроках не проводят, то, естественно, не получают материал содержимого матки для дальнейшего патогистологического исследования.
Детальное описание диагностики гестационной трофобластической беременности я упущу, так как это удел акушерства и об этом подробно описано в книге «9 месяцев счастья».
Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему остается прогноз ГТБ. До сих пор неизвестно, какой именно пузырный занос перейдет в злокачественную форму (хорионэпителиому), несмотря на глубину и степень поражения. Далеко не все полные пузырные заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хорионе. И наоборот, очаговый неполный пузырный занос может перейти в персистентную форму и привести к малигнизации (появлению рака). Такая неопределенность затрудняет создание оптимальной тактики наблюдения за женщинами в положении, особенно теми, чья беременность завершилась прерыванием или родами.
До сих пор в мире отсутствуют четкие стандарты наблюдения женщин с ГТБ, также нет рекомендаций, кто из врачей-специалистов должен этим заниматься. В одних странах женщины находятся на учете у онкологов, в других – у акушеров-гинекологов, в третьих – у семейных врачей. В ряде случаев проводится химиотерапия (чаще всего метотрексатом), что не отражается на репродуктивной функции.
Когда женщины, перенесшие ГТБ, могут планировать новую беременность? Здесь четких рекомендаций также не существует. Все зависит от того, какое лечение проводилось после первой беременности, насколько быстро понизился уровень ХГЧ, были ли какие-то осложнения перенесенной болезни. В течение 3-12 месяцев после завершения беременности многим женщинам требуется наблюдение у врача и воздержание от попыток зачать ребенка. Обычно после частичного пузырного заноса планирование беременности может быть начато через 2–6 месяцев, но срок ожидания отсчитывают от момента понижения уровня ХГЧ до отрицательных показателей. Например, если уровень ХГЧ понизился в течение первых десяти недель после завершения беременности и пришел в норму, то следующий анализ на ХГЧ можно повторить через четыре недели. Если он отрицательный, женщина может начать планирование беременности.
При полном пузырном заносе планирование беременности рекомендовано не раньше, чем через 6-12 месяцев. Первый контроль уровня ХГЧ после того, как он стал отрицательным, проводится через восемь недель, а затем через шесть месяцев. И только тогда женщина может беременеть снова.
