В 2010 году в журнале Journal of Neuropathology and Experimental Neurology была опубликована статья Энн Макки и Роберта Канту, исследователей из Центра по изучению травматической энцефалопатии Бостонского университета. Авторы обследовали бывших спортсменов с диагнозом БАС и всем вышеописанным классическим комплексом симптомов. В их спинном мозге были обнаружены два аномальных белка. У пациентов с классической формой БАС эти белки не обнаруживались, они присутствовали только в спинном мозге спортсменов с признаками хронической травматической энцефалопатии.
Макки и Канту назвали эту специфическую разновидность БАС «хронической травматической энцефаломиелопатией». Они ссылаются на результаты недавнего исследования, которое показало, что среди 7000 профессиональных итальянских футболистов частота заболевания боковым амиотрофическим склерозом была в шесть раз выше, чем в среднем в аналогичной возрастной группе. Макки и Канту исследовали головной и спинной мозг двенадцати скончавшихся спортсменов с диагнозом ХТЭ, среди которых было семь футболистов, четыре боксера и один хоккеист. Троим из них — двум футболистам и одному боксеру — при жизни был поставлен диагноз БАС.
Во всех двенадцати случаях в головном мозге были найдены скопления тау-белка — патологического белка мозга, обнаруживаемого у больных ХТЭ. Неожиданной стала находка того же тау-белка в спинном мозге трех спортсменов, страдавших боковым амиотрофическим склерозом. Поскольку тау-белок не характерен для классического БАС, авторы предположили, что речь может идти о новой разновидности БАС — фактически о новой болезни.
Второй белок, TDP-43, обычно ассоциируется с нейродегенеративными заболеваниями, в том числе с БАС. TDP-43 был обнаружен в головном мозге десяти из двенадцати пациентов с ХТЭ, включая троих пациентов с диагнозом БАС. У этих же трех пациентов TDP-43 был обнаружен также в спинном мозге, что типично для больных БАС. Макки и Канту делают вывод, что «протеинопатия TDP-43 может быть признаком хронической травматической энцефалопатии», а если она распространяется на спинной мозг, это состояние «клинически проявляется как болезнь двигательного нейрона» (в частности, как боковой амиотрофический склероз).
Все это пока предварительная информация. Количество образцов головного и спинного мозга, изученных в ходе этого исследования, было очень небольшим, и мы пока мало знаем об истинной роли тау-белков и TDP-43 в организме. Чтобы эти открытия стали полностью доказанными, потребуется собрать гораздо больше данных и провести массу других исследований. Тем не менее возможность существования взаимосвязи между повторными травмами головы и необратимыми нарушениями функций спинного мозга не может не вызывать тревогу. Не исключено, что спинной мозг, даже при отсутствии его непосредственных повреждений, уязвим для черепно-мозговых травм.
Однако, пока мы ожидаем подтверждения этих открытий, что же мы делаем для защиты самих себя и наших детей от опасности «тысяч небольших ударов»?
В ответ на растущую волну информации о вреде даже незначительных черепно-мозговых травм, особенно повторных, многие штаты уже приняли законы, призванные решить эту проблему. 9 ноября 2011 года Пенсильвания стала 31-м таким штатом.
«Закон о безопасности молодежного спорта», вступивший в силу 1 июля 2012 года, предусматривает, что спортсмен, студент или школьник, получивший сотрясение мозга во время спортивного мероприятия, должен немедленно отстраняться от участия в нем до конца мероприятия. Это относится также к тренировкам, тренировочным матчам и чирлидингу. Закон обязателен для государственных школ и спортивных клубов. Хотя частные школы не подпадают под его действие, большинство из них решили добровольно следовать его требованиям.
Закон обязывает тренеров проходить ежегодную сертификацию. Для этого была разработана специальная онлайн-программа, которая учит их распознаванию признаков и симптомов сотрясения мозга и методам оказания первой помощи. Тренерам не разрешается допускать травмированных спортсменов к спортивным мероприятиям любого уровня до тех пор, пока их состояние полностью не восстановится, что должно быть подтверждено сертифицированным медицинским работником, специализирующимся на оценке и лечении легких ЧМТ.
Возвращение спортсмена к спортивным нагрузкам должно происходить постепенно, в соответствии с пятиступенчатой программой. Вначале он выполняет простые физические упражнения, причем исключаются бег, прыжки и любые виды физической активности, сопряженные с резкими движениями головы. Постепенно уровень нагрузок увеличивается — при условии, что симптомы не возобновляются; в противном случае спортсмен возвращается на предыдущий этап. Пятый этап предусматривает полноценные тренировки, после которых, если состояние спортсмена не ухудшается, ему разрешают вернуться к игре.
Нарушение закона влечет за собой суровое наказание. После первого нарушения тренер дисквалифицируется на оставшуюся часть сезона. После второго дисквалификация продлевается на следующий сезон. Третье нарушение ведет к запрету на занятие тренерской деятельностью.
Я лечу людей с сотрясениями мозга на протяжении всей своей профессиональной карьеры. Нередко легкие ЧМТ лечат терапевты, особенно часто — педиатры. Если врач видит, что травма не подпадает под разряд легких, он направляет пациента к нейрохирургу. Однако новый закон устанавливает, что травмированных молодых спортсменов могут освидетельствовать только специалисты, прошедшие обучение конкретно в области черепно-мозговых травм. При этом в законе не уточняется, что именно должно включать это обучение. Меня беспокоит, что многие опытные врачи, которые раньше лечили травмированных студентов, больше не смогут этого делать, так как не прошли предписанного законом обучения и сертификации. Поэтому возглавляемый мной Институт нейронаук создал в нашей больнице службу по оценке сотрясений. Она помогает врачам ускоренно освидетельствовать состояние травмированных молодых спортсменов, что позволяет им начать процесс возвращения в спорт. Служба также предлагает образовательные программы для тренеров, родителей и учащихся в нескольких местных школах.
С момента своего создания в сентябре 2012 года наша служба оценивала в среднем сорок сотрясений в месяц. Однако по мере того как мы включаем в образовательную программу все больше школ, количество наших пациентов растет. Охват программой семейных врачей и педиатров также ведет к увеличению числа направлений. Как и следовало ожидать, к нам направляют пациентов не только школьного возраста и не только со спортивными ЧМТ.
Далее в этой книге я расскажу вам о том, как в некоторых видах спорта, в частности в горных лыжах, были предприняты серьезные шаги для повышения безопасности. Однако во многих других видах наблюдается только желание избежать любых изменений, и в последнее время одна за другой разгораются острые дискуссии по поводу безопасности таких видов спорта — одним из примеров является иск игроков к НФЛ. Как врач, которому приходится постоянно лечить спортивные травмы, я знаю, что в некоторых видах спорта полностью предотвратить травматизм невозможно. Пока люди будут сталкиваться головами с другими объектами, повреждения мозга неизбежны.
