- Длительные посткоммоционные симптомы, которые в конце концов полностью исчезают.
- Стойкие, длящиеся более трех месяцев посткоммоционные симптомы, которые в конце концов полностью исчезают. Нейровизуализационные исследования не показывают изменений структуры мозга.
- Постоянные посткоммоционные симптомы, составляющие 10-20% группы стойких симптомов. Функциональное и психологическое обследования могут выявлять патологию, однако структура мозга, как правило, остается нормальной.
- Выявляемые неврологические нарушения, характерные для хронической травматической энцефалопатии. Посмертное вскрытие показывает наличие в мозге нейропатологических изменений, нейровизуализационное исследование мозга при жизни также часто обнаруживает патологии.
По поводу последней группы авторы отмечают, что известны случаи, когда при жизни у людей проявлялись все признаки хронической травматической энцефалопатии, однако вскрытие мозга после смерти не показывало каких-либо патологических изменений. Также авторы подчеркивают, что диагностирование подобных состояний при жизни обычно осложнено наличием сопровождающих их нейроповеденческих проблем (сопутствующих патологий), таких как депрессия, личностные расстройства, тревожность, нарушения внимания.
Поскольку нам мало известно о том, какие физиологические процессы происходят в головном мозге в результате сотрясения, мы не знаем, где именно в этом органе локализованы изменения, дающие посткоммоционные симптомы. Мы не можем выделить конкретный поврежденный участок, который был бы причиной головной боли, усталости, ухудшения внимания, нарушение сна и многих других симптомов. Поэтому не совсем понятно, что представляют собой четыре приведенные выше категории, — описывают ли они ухудшение состояния в рамках одного типа травм, известного как легкие черепно-мозговые травмы, или же четыре совершенно разных типа травм. Большинство специалистов склоняются в пользу первого варианта.
Диффузионно-тензорная визуализация (ДТВ), разновидность магнитно-резонансной томографии, позволяет эффективно выявлять мельчайшие изменения в структуре белого вещества в лобных долях головного мозга. В январе 2013 года в журнале Pediatric Neurology была опубликована статья Вирджи-Бабула и его коллег из Университета Калгари. Используя метод ДТВ, исследователи изучили изменения белого вещества у подростков, которые в течение двух предшествовавших месяцев получили сотрясения мозга при занятиях спортом. Важно отметить, что обследовалась также контрольная группа подростков, не имевших подобных травм. Каждому обследуемому была проведена стандартная магнитно-резонансная томография, дающая изображение структурной анатомии мозга, и дважды диффузно-тензорное сканирование. Врачам, анализировавшим сканы, не было известно о наличии или отсутствии травм. Кроме того, состояние каждого обследуемого было оценено по методу оценки сотрясений головного мозга в спорте (SCAT-2) — стандартизированной методике, включающей широкий спектр посткоммоционных симптомов, психофизиологических параметров и качества координации движений. Согласно этой методике, чем ниже баллы, тем тяжелее травма.
Несмотря на ограниченное количество обследуемых — 12 в основной группе и 10 в контрольной — результаты были статистически значимыми и весьма показательными. Авторы обнаружили явные отличия в структуре белого вещества у подростков с сотрясением мозга по сравнению с их здоровыми сверстниками. Причем у большинства травмированных подростков изменения были двухсторонними. Кроме того, результаты оценки состояния по методу SCAT-2
[11] довольно точно соответствовали данным ДТВ-обследования. Чем ниже было количество баллов (что отражало тяжесть полученной травмы), тем более сильные нарушения в структуре белого вещества выявляло диффузионно-тензорное сканирование мозга.
Белое вещество, образованное покрытыми миелиновой оболочкой аксонами (именно миелин придает ему характерный белый цвет), — важнейший компонент мозга. Поэтому очевидно, к сколь серьезным последствиям могут привести структурные нарушения белого вещества. Одна из основных теорий, описывающих механику сотрясений мозга, гласит, что при этой травме происходит растяжение, а иногда даже разрыв аксонов. Такое травмирование приводит к неправильному функционированию аксонов, что и создает характерные симптомы сотрясения.
Описанное исследование — одно из первых, показавших безусловную взаимосвязь между легкими ЧМТ и изменениями анатомии мозга. У нас нет данных вскрытий, которые могли бы подтвердить эту связь, поскольку от сотрясений мозга люди, к счастью, не умирают. Пока еще остается пробел между данными ДТВ и обнаруженными патологическими изменениями в мозге спортсменов, которые имели многократные легкие ЧМТ и у которых впоследствии развились тяжелые симптомы хронической травматической энцефалопатии. Хотя существование такой связи весьма вероятно. В частности, исследование головного мозга при хронической травматической энцефалопатии выявляет атрофию в области лобных и височных долей, что соответствует очагам сосредоточения нарушений белого вещества, которые были обнаружены посредством диффузионно-тензорной визуализации исследователями из Калгари.
Хроническая травматическая энцефалопатия, провоцирующая самоубийства: Оуэн Томас {слева} и Джуниор Сейау {справа}
В 1928 году доктор Харрисон Мартланд придумал термин «боксерское опьянение» {punch drunk) для обозначения комплекса симптомов, встречающихся у профессиональных боксеров. Сегодня это состояние известно как классическая хроническая травматическая энцефалопатия, или «боксерская деменция». Типичные симптомы включают нарушения речи, движений и памяти. Если не затронута память, симптомы во многом напоминают болезнь Паркинсона и такое состояние называется боксерским паркинсонизмом. Как я уже говорил, наиболее наглядно это проявлялось у Мухаммеда Али. Нейропатологические изменения, происходящие в головном мозге при таких состояниях, хорошо известны и включают в себя гибель нервных клеток, рубцевание и образование нейрофибриллярных клубков, что является результатом многократного травмирования мозга.
Анализ данных о состоянии здоровья бывших профессиональных футболистов и хоккеистов сегодня обнаруживает несколько иной клинический синдром. Установлено, что, независимо от наличия или отсутствия симптомов классической ХТЭ, симптомы психоневрологических и поведенческих нарушений имеют тенденцию проявляться гораздо раньше. Среди них: депрессия, паранойя, эмоциональное возбуждение, социальная изоляция и агрессия. Эти симптомы не характерны для классической ХТЭ и развиваются в той или иной степени при деменциях. В статье Маккрори это состояние называется «современной формой хронической травматической энцефалопатии». Обследование головного мозга пациентов с обеими формами ХТЭ обнаруживает сходство картины. В частности, для современной формы ХТЭ также характерна атрофия в области лобных и височных долей.
