Циркуляция спинномозговой жидкости
Обычно череп и головной мозг движутся как единое целое, и любое воздействие силы, прилагаемое к черепу, передается и на головной мозг — примерно так, как я объяснял выше, то есть в соответствии со вторым законом Ньютона. При воздействии большой силы, резком ускорении или торможении, мозг смещается внутри черепной коробки и ударяется о ее внутреннюю стенку.
Когда я объясняю это своим студентам, я использую для иллюстрации емкость с желе. Я беру ее и сильно встряхиваю. В результате резкой остановки желе начинает смещаться внутри емкости взад-вперед, наталкиваясь на ее стенки. При резкой остановке головы человека с его мозгом происходит то же самое. Как я уже говорил, серое и белое вещество сдвигаются относительно друг друга, в результате чего повреждаются аксоны, а кроме этого, плавающий в спинномозговой жидкости мозг раскачивается и ударяется о черепные кости. Сначала он наталкивается на ту сторону черепа, в направлении которой происходило движение, после чего отскакивает в обратном направлении и бьется о противоположную сторону. Например, если вы бежите с мячом по футбольному полю и сталкиваетесь лоб в лоб с защитником, ваша голова резко тормозит, однако мозг по инерции продолжает движение; в результате он бьется о внутреннюю поверхность вашей лобной кости, затем отскакивает назад и бьется о внутреннюю поверхность затылочной кости.
Эту травму называют ударно-противоударной. Ударная травма возникает при ударе мозга о череп в направлении движения. Противоударная травма происходит в зоне, прямо противоположной точке удара, в результате отскакивания (рикошета) мозга.
Такова типичная механика травм, приводящих к сотрясению мозга. Если травмирующая сила более значительна, может возникать ушиб головного мозга. В этом случае происходит повреждение мозговых тканей, сопровождающееся кровотечением, поэтому при компьютерной томографии ушиб выглядит как очаг повышенной плотности из-за скопившейся крови (в отличие от сотрясения, которое не обнаруживается компьютерной томографией). При ударно-противоударном ушибе мозга можно увидеть два таких очага, находящихся на прямо противоположных сторонах. Если кровотечение сильное, кровь может выходить на поверхность мозга и скапливаться между мозгом и черепом. Образуется субдуральная гематома. При достаточно больших размерах она может привести к летальному исходу, и потому требуется срочная операция по ее удалению. К счастью, на спортивных состязаниях такое случается редко.
В спорте чаще всего встречаются самые легкие формы ЧМТ, в соответствии с логической аксиомой, утверждающей, что чаще всего случаются наиболее вероятные вещи. У нас, врачей, есть поговорка: «Когда вы слышите стук копыт, думайте о лошадях, а не о зебрах». Другими словами, когда вам нужно поставить диагноз на основе комплекса симптомов, начинайте с самых распространенных и типичных причин («лошадей»), а не с редких и необычных («зебр»). В русле этой логики я часто диагностирую у пациентов сотрясения мозга, особенно в теплое время года, когда люди начинают много двигаться на свежем воздухе.
Ушибы встречаются реже, еще реже — диффузные аксональные повреждения, но тем не менее и они не являются чем-то совсем невозможным. Я начал свой обзор с описания легкой формы ЧМТ, сотрясения мозга. Что же происходит после получения этой травмы? После некоторых сотрясений мозг полностью восстанавливается уже через несколько часов, хотя в большинстве случаев восстановление занимает несколько дней. Нередко симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев, но в конце концов исчезают. Хотя для самого пострадавшего это «в конце концов» может показаться бесконечным.
Совокупность симптомов, развивающихся после легкой ЧМТ, называют посткоммоционным синдромом. Возможные жалобы пациентов с этим синдромом составляют длинный список, симптомы могут возникать как вместе, так и по отдельности. Головная боль — отличительный признак синдрома — встречается практически у всех перенесших сотрясение мозга. Головокружение, нарушение зрения, проблемы с равновесием, звон в ушах, изменения личности, потеря памяти, трудности с концентрацией внимания, невозможность сосредоточиться на продолжительное время, ухудшение способности к обучению, бессонница и хроническая усталость — вот лишь некоторые из проблем, которые я видел у пациентов с ЧМТ. Последние исследования расширяют эту картину, показывая, насколько коварными и опасными могут быть кумулятивные эффекты повторяющихся легких ЧМТ. Накопленные данные указывают на то, что кажущиеся незначительными травмы могут вызывать серьезные и со временем инвалидизирующие изменения в анатомии головного мозга.
В редких случаях посткоммоционный синдром может длиться всего несколько часов. Но чаще всего он продолжается несколько дней или недель, а иногда до нескольких месяцев и даже года. Специфической терапии в случае посткоммоционного синдрома нет, но возможно симптоматическое лечение. Головная боль снимается медикаментозно, при стойких изменениях когнитивных функций применяется психологическое консультирование. Вестибулярная терапия, одно из направлений физиотерапии, помогает справиться с такими симптомами, как нарушение равновесия и походки и ухудшение зрения. Но главный целитель — это время, потому что посткоммоционный синдром относится к разряду самокупируемых состояний. Как и обычная простуда, которая, как всем известно, длится неделю, если ее не лечить, и всего семь дней, если лечить, этот синдром со временем проходит сам собой. Однако его симптомы всегда неприятны и при наихудшем развитии событий возможны необратимые осложнения. После исчезновения всех симптомов человек считается полностью восстановившимся после травмы.
Считается, что для маленьких детей с сотрясением мозга лучшее лечение — полный когнитивный покой. Иначе говоря, надо устранить все, что провоцирует умственную деятельность: никакого посещения школы, чтения, просмотра телевизора, видео- и компьютерных игр, общения с друзьями. Ничего. Как отец троих детей, которые когда-то были маленькими, я думаю, что выполнить такое предписание практически невозможно. Кроме того, я не уверен, что исследования подтвердили бы эффективность столь радикального метода лечения, и мне интуитивно кажется, что расстроенные чувства ребенка, отрезанного от внешнего мира и всех удовольствий, делают подобное лечение контрпродуктивным. Я рекомендую своим пациентам как можно больше спать и отдыхать, избегать любых стрессов, по возможности сделать временный перерыв в работе или учебе и в целом вести более спокойный образ жизни. Я не запрещаю им заниматься теми порой необходимыми видами деятельности, которые легко переносятся, и постепенно разрешаю увеличивать активность. Я полагаюсь на свой ключевой принцип, который гласит: все, что не больно, то хорошо. Любая деятельность, которая не вызывает и не усугубляет симптомов, позволительна. В большинстве случаев людям можно доверять — они будут делать правильные вещи, — достаточно лишь немного ими руководить. Этот лечебный подход я использовал на протяжении 30 лет и буду следовать ему и дальше, пока неопровержимые доказательства не заставят меня изменить мою точку зрения.
Что же касается того вида деятельности, который непосредственно вызвал травму, к нему можно вернуться после того (и только после того), как исчезли все симптомы. Как правило, речь идет о контактных видах спорта, самым вопиющим примером которых является бокс. Другие типичные примеры — американский и обычный футбол, лякросс, хоккей, баскетбол, прыжки в воду, а также испытания лошадей (скачки и бега). Если существует вероятность повторного травмирования головы, возвращаться к этому виду активности до полного исчезновения симптомов крайне опасно.
