Это поистине захватывающие открытия. Новые сведения о достижении психотерапией и препаратами своих результатов путем в целом похожих эффектов в головном мозге означают, что наука в состоянии, изучив эти различия, добыть гораздо больше информации о механизме депрессии. Нам известен факт изменения мозга под влиянием жизненного опыта – теперь мы начинаем постигать, как особый опыт, названный психотерапией, оказывает свое воздействие.
Существуют разнообразные психотерапевтические направления, но все они зависят от открытых, доверительных взаимоотношений.
Для одних пациентов возможности раскрыть терапевту вину и стыд, сопровождающие депрессию, и не встретить осуждения достаточно для запуска процесса исцеления. Для других пациентов терапевту необходимо обеспечить ориентирование в таких областях, как напористость, навыки коммуникации, выбор реалистичных целей, расслабление и управление стрессом – всех проблем, препятствующих излечению от депрессии.
Когда я учился в аспирантуре, занятия у меня вели фрейдисты, бихевиористы и семейные терапевты. Фрейдисты носили костюмы и галстуки, бихевиористы – лабораторные халаты, а семейные терапевты – спортивную одежду. Первым и вторым едва удавалось скрывать взаимное презрение – было интересно наблюдать, как им приходилось притворяться коллегами, например на факультетских вечеринках. Семейные терапевты общались со всеми вежливо, но снисходительно, стараясь распространить свою точку зрения на политику кампуса, пока фрейдисты и бихевиористы преимущественно игнорировали их. С точки зрения научного прогресса такое положение крайне досадно. Представители разных взглядов не говорили друг с другом, оставляя оппонента читать литературу чуждой и презираемой стороны. Вы можете найти интересные и потенциально полезные статьи и книги на тему депрессии или эмпатии, не соглашающиеся даже в определениях. Ибо не было никаких путей для общения одного лагеря с другим.
Сегодня вы также обнаружите конкуренцию и непримиримость этого рода, хотя игроки и изменились. К счастью, в большей степени они ограничиваются академическими кругами. Успешные терапевты по всему миру стремятся сочетать методики, коренящиеся в разных теориях, но в комбинации обеспечивающие эффективную, гуманную психотерапию, часто по своей природе краткосрочную. Мы не предполагаем, будто пациент не видит истинной причины своих проблем, – мы считаем, что выраженные пациентом боль и потребности должны быть естественным фокусом терапии. Терапевт не должен только безмолвно стоять у постели больного или носиться с крысами в лабораторном халате – это просто человеколюбивый специалист с профессиональными знаниями, который с охотой делится своим пониманием и рекомендациями. Пациенты от данных изменений только выигрывают.
Качественную психотерапию могут провести психиатр (специалист с медицинским образованием, профилирующийся в области психических расстройств), психолог (с высшим психологическим образованием), клинический социальный работник
[219] (со степенью магистра в области социальной работы), духовный наставник, психиатр или нарколог. Но дело в том, что находятся люди без всякой квалификации, ведущие частную практику и называющие себя «терапевтами» или «консультантами» – терминами, юридически не определенными и не регулируемыми. Когда вы связываетесь или встречаетесь с каким-либо терапевтом впервые, спросите его прямо о профессиональном опыте и подготовке. Поинтересуйтесь, есть ли у него диплом о профессиональном образовании. Выбор в пользу кого-то, кому вы доверяете и с кем вам комфортно, – важнейший фактор, поэтому не стесняйтесь искать подходящего человека. Следует спрашивать о прошлой профессиональной деятельности, образовании, опыте работы с депрессией.
Если спустя несколько сессий у вас возникают какие угодно сомнения или вы не видите никакого прогресса, скажите об этом специалисту и продолжайте искать своего терапевта.
Свежие исследования лишний раз подтверждают давнее наблюдение: как видно, ключевым параметром эффективного лечения является эмоциональная связь между пациентом и терапевтом
[220]. Медикаменты оказывают огромную помощь в серьезных случаях, поэтому вариант их использования наряду с психотерапией должен быть обязательно рассмотрен. Сегодня хороший терапевт сотрудничает с психиатром, имеющим право выписывать препараты. Если найденный вами терапевт не поддерживает психофармакологию, ищите дальше.
Будь у меня депрессия, для лечения которой я бы искал специалиста, я бы учел следующие факторы:
1. Моя инстинктивная реакция. Нравится ли мне этот человек? Могу ли я ему доверять? Чувствую ли я себя свободно? Есть ли у меня какие-либо сомнения? Психотерапия – это одна из наших возможностей в современном мире рассказать о себе абсолютную правду. Этот человек действительно способен справиться с такой ответственностью?
2. Рекомендации. Поговорите с друзьями, священником, вашим лечащим врачом. Обычные профессиональные связи не самый надежный источник рекомендаций. Пообщайтесь с теми, кто хорошо знает терапевта, – бывшие пациенты подойдут лучше всего.
3. Опыт работы терапевта с депрессивными больными, включая знание (но не ограничиваясь им) когнитивных, межличностных психотерапевтических техник и техник осознанности.
4. Открытость терапевта для медикаментозного сопровождения как части лечения.
5. Готовность терапевта быть активным и направляющим в релевантных ситуациях, а не позиция, будто слушание исцеляет само по себе или потребность пациента в рекомендациях или утешении инфантильны и должны быть проигнорированы.
О трех последних пунктах вам определенно следует спросить терапевта напрямую. Мы не боги, как некоторые думают, и не оскорбимся прямыми вопросами. Если найденный вами терапевт обиделся, уходите от него. По правде говоря, лучше подыскать двух или трех специалистов для первичной консультации, а затем выбрать одного, по вашему мнению, больше остальных способного вам помочь. Это гораздо более важное решение, чем покупка новой машины, и необходимо вложить в него столько же сил и времени, сколько мы вкладываем в выбор желаемой марки и модели автомобиля. Не стесняйтесь проводить тест-драйв с несколькими терапевтами.
Пациенты, которые ищут литературу по депрессии от Национального института психического здоровья или из других источников, зачастую обнаруживают, что терапией выбора при депрессии считают когнитивную или интерперсональную терапию. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
[221] выявляет искаженные мыслительные шаблоны человека и исправляет их в более точном свете, как описано в Главе 8. Интерперсональная терапия (ИПТ), разработанная Джеральдом Клерманом и Мирной Вайсман
[222], делает акцент на навыках коммуникации: обучении корректной интерпретации посланий, сообщаемых другими людьми (вместо предположений о нашем понимании этой информации), и эффективном выражении своих чувств, желаний и потребностей. Многие опытные специалисты применяют техники когнитивной и межличностной терапии по мере необходимости для конкретного человека. Данные два направления признаются научным сообществом, так как в рамках экспериментов со всеми надлежащими проверками они продемонстрировали по крайней мере такую же эффективность за период трехмесячного испытания, что и медикаменты. Но это значит, что они удовлетворили тем же низким стандартам, каким ответили и препараты: после трех месяцев лечения состояние большинства пациентов уже не соответствовало всем диагностическим критериям большого депрессивного расстройства. Однако симптомы могли остаться в ослабленном виде, а болезнь – рецидивировать в следующем месяце.
