Социальная и политическая составляющие намного более заметны и развиты в методе свидетельствования, чем в более узконаправленной имплозивной терапии. Это не должно вызывать удивления, поскольку метод свидетельских показаний разрабатывался в организациях, активно борющихся за права человека, в то время как метод имплозивной терапии был создан в одном из учреждений правительства Соединенных Штатов. Удивительна как раз степень соответствия этих техник. Обе модели требуют активного сотрудничества пациента и терапевта в построении исчерпывающего письменного нарратива травмы. Обе трактуют этот нарратив с официальностью и серьезностью. И обе используют нарративные структуры, чтобы способствовать проживанию заново травмирующего опыта внутри контекста безопасных отношений
[542].
Терапевтические эффекты тоже схожи. Отчитываясь о 39 историях лечения, чилийские психологи отмечали существенное облегчение посттравматических симптомов у подавляющего большинства пациентов, переживших пытки и инсценировку казни. Их метод оказался особенно эффективным для остаточных эффектов пережитого ужаса. Однако он не приносил особого утешения тем пациентам (например, родственникам «пропавших» без вести людей), которые страдали от незавершенного процесса горевания, но не от посттравматического стрессового расстройства
[543].
Результат имплозивной терапии с ветеранами военных действий дает еще более четкое доказательство эффективности этой техники. Пациенты, завершившие лечение, сообщали о существенном сокращении симптомов ПТСР – интрузии и перевозбуждения. Они меньше страдали от кошмарных снов и флешбэков, ощущали общее улучшение по критериям тревожности, депрессии, проблем с сосредоточением и психосоматических симптомов. Более того, через шесть месяцев после завершения имплозивной терапии пациенты сообщали об устойчивом улучшении в симптомах перевозбуждения и интрузии. Эффекты имплозивной терапии были специфичными для каждого травмирующего события.
Десенситизация
[544] одного воспоминания не распространялась на другие; к каждому из них необходимо было подходить индивидуально, и всеми ими надлежало заниматься по порядку, чтобы добиться наиболее полного облегчения симптомов
[545]. Таким образом, похоже, «акт рассказывания истории» в защищающей обстановке безопасных отношений действительно может привести к изменениям в обработке травматического воспоминания сознанием. Вместе с трансформацией воспоминания приходит облегчение основных симптомов посттравматического стрессового расстройства. Физионевроз, вызванный ужасом, очевидно, можно обратить вспять с помощью слов
[546].
Однако у этих интенсивных терапевтических техник есть свои ограничения.
В то время как симптомы интрузии и перевозбуждения облегчаются после имплозивной терапии, симптомы избегания – психического онемения и социального отчуждения – остаются без изменений, как не облегчаются и проблемы в супружеской, социальной и трудовой сферах жизни. Сама по себе реконструкция травмы не прорабатывает социальное и отношенческое измерения травмирующего переживания. Это необходимая составляющая процесса восстановления, но одной ее недостаточно.
Если не заняться отношенческим аспектом травмы, то даже такая узкая цель, как облегчение интрузивных симптомов, может оказаться недостижимой. Пациент может неохотно расставаться с такими симптомами, как кошмарные сны или флешбэки, поскольку они обрели для него важный смысл. Они могут быть символическим средством сохранения воспоминаний о человеке, которого больше нет, заменой оплакиванию или выражением остающегося чувства вины. При невозможности засвидетельствовать пережитый травмирующий опыт в социально значимой форме многие люди решают сохранить свои симптомы. По словам поэта Уилфреда Оуэна, «признаюсь, я выманиваю сам сны о войне – немногие, что у меня еще остались, – весь вечер напролет к войне взывая добровольно. Исполнить должен я свой долг перед Войной»
[547].
Составление истории травмы становится еще более сложным делом при лечении пациентов, переживших длительное неоднократное насилие. Техники, эффективные для единичных травмирующих событий, могут оказаться неприменимыми для случаев хронического насилия, особенно если у пережившего его человека есть серьезные провалы в памяти. Время, требующееся для реконструкции полной истории, обычно значительно превышает норму в 12–20 сеансов. Пациент может соблазняться более экстремальными методами лечения, как признанными, так и нетрадиционными, с целью ускорить этот процесс.
Большие групповые «марафоны»
[548] или комплексные программы, предлагаемые стационарами, часто привлекают пациентов нереалистичными обещаниями, сулящими исцеление в результате «блицподхода». Программы, которые способствуют быстрому раскрытию травматических воспоминаний, не обеспечивая при этом адекватного контекста для интеграции, терапевтически безответственны и потенциально опасны, поскольку пациент остается без ресурсов, необходимых для того, чтобы совладать с разблокированными воспоминаниями.
Преодоление барьера амнезии на самом деле не самая трудная часть реконструкции, поскольку обычно для этого годятся почти любые методы. Несравнимо труднее встретиться лицом к лицу с ужасами, затаившимися по другую сторону барьера, и интегрировать эти переживания в полностью развитый жизненный нарратив. Этот медленный, скрупулезный, часто приносящий разочарования процесс напоминает собирание сложного пазла. Вначале собираются общие рамки, а затем каждый новый фрагмент информации приходится изучать под разными углами, чтобы понять, как он вписывается в общую картину. Сто лет назад Фрейд прибегал к той же метафоре – решению головоломки, – описывая раскрытие ранней сексуальной травмы
[549]. Наградой за терпение становится редкий момент прорыва, когда ряд фрагментов внезапно встает на свои места и проясняется новая часть картины.
