Стандартный подход к лечению острой травмы у ветеранов войн или людей, переживших изнасилование, почти полностью сосредоточивается на кризисном вмешательстве. Военная модель кратковременного лечения и быстрого возвращения к нормальному функционированию доминирует в терапевтической литературе. Одна из типичных армейских программ рассчитана на то, чтобы вернуть в строй солдата, демонстрирующего стрессовые реакции на боевые действия, не позднее чем через 72 часа
[518]. В этих случаях часто исходят из предпосылки, что лечение завершено, когда ослабевают наиболее очевидные острые симптомы пациента. Однако кризисное вмешательство сопровождает психотерапевтическую работу только на первой стадии восстановления. Задачи последующих стадий требуют больше времени. Хотя выживший может демонстрировать впечатляющее и быстрое возвращение к видимости нормального функционирования, стабилизацию симптомов не следует принимать за полное выздоровление, поскольку процесс интеграции травмы не завершен
[519].
У переживших длительную повторяющуюся травму первоначальная стадия выздоровления может затягиваться и затрудняться пропорционально тому, насколько опасен травмированный человек стал для самого себя. В числе потенциальных источников опасности – причинение вреда самому себе, пренебрежение самозащитой и патологическая зависимость от преступника. Чтобы начать заботиться о себе, выжившим необходимо полностью восстановить функции эго, которые были наиболее сильно повреждены в период неволи. Им важно заново научиться брать на себя инициативу, строить планы и выносить независимые суждения. Кризисного вмешательства или кратковременной терапии редко оказывается достаточно для восстановления безопасности; обычно требуется более длительный курс психотерапии.
Для людей, перенесших длительное хроническое насилие в детстве, создание безопасности может стать чрезвычайно сложной, небыстрой и трудоемкой задачей. Способность к заботе о себе у таких пациентов почти всегда сильно пострадала. Саморазрушительное поведение может принимать многочисленные формы, включая хроническую суицидальность, самоповреждение, расстройства пищевого поведения, злоупотребление психоактивными веществами, импульсивное совершение рискованных поступков и неоднократное вовлечение в эксплуататорские или опасные отношения. Многие акты саморазрушительного поведения можно истолковать как символическое или буквальное воспроизведение изначального насилия. Они служат функции регулирования невыносимых чувств в отсутствие более адаптивных самоуспокоительных стратегий. Способности к заботе о себе и самоутешению, которые не могли развиться в среде детства, отягощенного насилием, должны быть кропотливо сконструированы в последующей жизни.
Даже просто добиться того, чтобы человек начал стабильно проявлять заботу по отношению к себе, бывает поначалу очень непросто. Пациентка, развившая фантазию о спасении, может возмущаться тем фактом, что ей приходится выполнять эту работу самой, и хотеть, чтобы ее делал терапевт. Выжившая, исполненная ненависти к себе, может не считать себя достойной хорошего лечения. В обоих случаях у терапевта возникает ощущение, что безопасность человека, которому он оказывает психологическую помощь, нужна ему больше, чем самой пациентке. Психиатр Джон Гундерсон, например, описывает первую фазу лечения людей с пограничным расстройством личности как сфокусированную на «проблемах безопасности пациента и вопросе о том, кто должен быть за нее ответствен»
[520]. Следует быть готовым к тому, что окрашенное отношениями борьбы обсуждение подобных вопросов может затянуться надолго.
В случае единичной травмы создание безопасности начинается с контроля над телом, после чего переходит вовне, к самозащите и организации безопасного окружения. Даже задача первого порядка – контроль над телом – может осложниться настолько, насколько выжившая в результате насилия начала верить в то, что ее тело принадлежит другим. В случае Мэрилин, 27-летней женщины, подвергавшейся сексуальному насилию со стороны отца, создание безопасности требовало вначале сосредоточиться на заботе пациентки о своем теле:
«Мэрилин прибегла к психотерапии как к последней возможности справиться с острой хронической болью в спине. Она думала, что эта боль может быть связана со стрессом, и была готова дать психотерапии шанс. Однако если бы быстрого облегчения получить не удалось, она планировала согласиться на серьезную операцию на спине, сопряженную с существенным риском инвалидности. Две предыдущие операции результата не дали. Ее отец, врач-терапевт, прописал ей болеутоляющее и участвовал в планировании ухода за ней; хирург был коллегой и близким другом отца.
На первых этапах терапия сфокусировалась на задаче возвращения Мэрилин чувства контроля над своим телом. Терапевт настоятельно рекомендовала ей отложить окончательное решение об операции до тех пор, пока она полностью не исследует все доступные ей варианты. Она также рекомендовала Мэрилин ежедневно вести дневник своих занятий, эмоциональных состояний и физической боли. Вскоре стало ясно, что боль в спине тесно связана с эмоциональными состояниями женщины. Более того, Мэрилин обнаружила, что часто бралась за занятия, усугублявшие боль, когда чувствовала себя брошенной или разгневанной.
За шесть месяцев Мэрилин изучила поведенческие техники управления болью и постепенно сформировала доверительные отношения в психотерапии. К концу года ее физические жалобы сократились, она перестала принимать лекарства, прописанные отцом, и возможность операции больше не рассматривалась. Однако она заметила, что боль в спине возвращалась, когда ее терапевт была в отпуске, и во время визитов Мэрилин в родительский дом».
В процессе создания базовой безопасности и привычки заботиться о себе пациентку поощряют планировать и инициировать действия и насколько возможно активно пользоваться своей способностью к суждению и оценке. Когда она начинает применять эти способности, прежде подавляемые повторяющимися актами насилия, ее чувства компетентности, самоценности и свободы усиливаются. Более того, она начинает проникаться некоторым доверием к терапевту на основании его непоколебимой преданности задаче обеспечения безопасности.
Если нельзя быть уверенными в том, что выжившая уже способна заботиться о себе, часто возникает вопрос о вовлечении в процесс терапии группы поддержки из числа близких. Сеансы с родственниками, любимыми людьми или друзьями могут оказаться полезными. Однако в этом вопросе, как и во всех прочих, процесс принятия решений должна контролировать выжившая. Если этот принцип не соблюдается, ей может казаться, что ее ни во что не ставят, обращаются с ней снисходительно или унизительно. У пациентки также могут возникнуть подозрения, что терапевт вступил в союз с ее родственниками, а не с ней самой, и что они, а не она сама, ответственны за ее выздоровление. В случае Флоренс, 48-летней замужней матери шестерых детей, восстановление сдвинулось с мертвой точки только тогда, когда пациентка заметила и изменила паттерн взаимодействия с мужем, в котором она уступала ему контроль.
