После предоставления первичной медицинской помощи контроль над телом фокусируется на восстановлении биологических ритмов питания и сна и снижении перевозбуждения и интрузивных симптомов. Если у выживших есть резко выраженные симптомы, следует рассмотреть вопрос применения медикаментов. Хотя исследования фармакологического лечения посттравматического стрессового расстройства пока пребывают в зачаточном состоянии, несколько классов лекарств показали себя достаточно многообещающе, чтобы рекомендовать клиническое применение. В исследовании с участием ветеранов войн ряд антидепрессантов давал умеренный эффект в облегчении не только депрессии, но и интрузивных симптомов и перевозбуждения. Более новые категории антидепрессантов, которые главным образом воздействуют на серотониновую систему в головном мозге, также кажутся довольно перспективными
[511].
Некоторые клиницисты рекомендуют лекарственные средства, которые блокируют действие симпатической нервной системы (например, пропранолол), или лекарства, угнетающие эмоциональную реактивность (например, литий), с целью снизить возбуждение и раздражительность. Вероятно, наиболее часто прописываемыми средствами при посттравматическом стрессовом расстройстве (а также при множестве других проблемных состояний) являются мягкие транквилизаторы, такие как бензодиазепины. Они эффективны при кратковременном применении непосредственно после травмирующего события, хотя и сопряжены с некоторым риском привыкания и формирования зависимости
[512].
Информированное согласие пациентов (или его отсутствие) может иметь такой же вклад в результат лечения, как и само лекарство. Если просто дать указание пациентам принимать конкретный препарат для подавления симптомов, этим терапевт снова переместит их в положение подчиненных, лишенных власти и авторства в своей жизни. Если же, напротив, лекарство предлагается им как инструмент, который можно использовать, опираясь на собственные понимание и оценку своего состояния, это может значительно усилить их чувство дееспособности, эффективности и контроля над своей жизнью. Предложение медикаментозного лечения в такой форме также помогает выстроить терапевтический альянс, основанный на сотрудничестве.
Создание безопасной среды
От восстановления контроля над телом фокус усилий по обеспечению безопасности переходит к восстановлению контроля над средой. Сильно травмированный человек нуждается в убежище. Поиск и обеспечение этого убежища – первоочередная задача кризисного вмешательства. В первые дни или недели после травмы у выжившей может возникнуть желание не выходить из дома. Но возможен и другой вариант, когда она вообще не может вернуться домой. Если травму нанес член семьи, дом может быть самым небезопасным местом из всех возможных. Кризисное вмешательство может требовать организацию незамедлительного побега в приют. Когда выжившей обеспечено убежище, она может начать постепенно возвращаться во внешний мир. На возобновление таких обыденных занятий, как вождение автомобиля, совершение покупок в магазинах, общение с друзьями или работа, могут потребоваться недели. Каждая новая обстановка должна быть исследована и оценена на предмет безопасности и потенциальных рисков.
Отношения выжившей с другими людьми, когда она пытается восстановить чувство безопасности, обычно колеблются между крайностями. Она может стремиться постоянно находиться рядом с людьми или, наоборот, полностью самоизолироваться. Вообще говоря, пациентку следует поощрять обращаться к другим за поддержкой, но необходимо принять существенные меры, чтобы она гарантированно выбирала людей, которым можно доверять. Родственники, возлюбленные и близкие друзья могут оказать огромную помощь; но они же могут помешать восстановлению или даже сами представлять опасность. Первоначальный сбор информации и оценка травмы и ее последствий включает тщательное исследование окружения выжившей, ее самых важных отношений, определение потенциала каждого как источника защиты, эмоциональной поддержки или практической помощи, а также его потенциала как источника опасности.
В случаях недавней острой травмы кризисное вмешательство часто включает встречи с членами семьи, поддерживающими человека. Решение о том, устраивать ли такие встречи, кого приглашать и какого рода информацией делиться, в конечном счете принимает выжившая. Важно прояснить, что цель этих встреч – способствовать восстановлению самой пострадавшей, а не семейная терапия с ее родственниками или психологическая помощь им. Однако небольшой профилактический экскурс о посттравматических расстройствах может оказаться полезным для всех заинтересованных сторон. Члены семьи не только обретают большее понимание своей роли в поддержке выжившей, но и узнают, как справляться с собственной опосредованной виктимизацией
[513].
Родственники и друзья, которые решаются участвовать в системе обеспечения безопасности выжившей, должны учитывать, что на какое-то время нормальное течение их жизни будет нарушено. Воможно, им придется обеспечивать круглосуточную поддержку в решении простейших задач повседневной жизни.
Предупреждение о триггерах
ПОСЛЕДСТВИЯ ИЗНАСИЛОВАНИЯ
Пережившая изнасилование Нэнси Зигенмайер полагалась на своего мужа Стива, который обеспечивал ей чувство безопасности после нападения: «Прошло всего шесть недель после того, как какой-то мужчина ворвался в ее машину на парковке в Де-Мойне и изнасиловал ее. Насильник сел в тюрьму, но образ его лица по-прежнему появлялся перед ней каждый раз, стоило ей закрыть глаза. Она все время была нервной и дерганой. Пугалась, когда друзья обнимали ее или прикасались к ней. Лишь немногие знали о ее трагедии… Тяжелее всего было по ночам. Стоило ей задремать, как Стиву приходилось будить ее от кошмарного сна, потому что она начинала размахивать кулаками. Она боялась вставать по ночам, чтобы сходить в туалет, поэтому просила Стива сопровождать ее. Он стал ее силой, ее опорой»
[514].
