Необходимость новой концепции
Неверное применение концепции мазохистического расстройства личности – возможно, одна из самых стигматизирующих диагностических ошибок, но ни в коем случае не единственная. Вообще говоря, диагностические категории существующей психиатрической номенклатуры просто не рассчитаны на людей, переживших экстремальные ситуации, и плохо для них подходят. Их устойчивая тревожность, фобии и паника отличаются от подобных проявлений при обычных тревожных расстройствах. Соматические симптомы у людей, прошедших через экстремальный насильственный опыт, не те, что при обычных психосоматических расстройствах. Их депрессия – это не обычная депрессия. А деградация идентичности и отношений – иная, чем при обычном расстройстве личности.
Отсутствие точной и всеобъемлющей диагностической концепции имеет серьезные последствия для лечения, поскольку связь между текущими симптомами пациентов и их травмирующим опытом часто оказывается потеряна. Попытки втиснуть пациента в шаблон существующих диагностических конструктов, как правило, приводят в лучшем случае к частичному пониманию проблемы и фрагментированному подходу к лечению. Слишком часто хронически травмированные люди страдают молча; но если они и жалуются, их жалобы малопонятны. Их запасы всевозможных лекарств могут потягаться с аптечными: одно от головной боли, другое от бессонницы, третье от тревожности, четвертое от депрессии. Причем все они не очень-то помогают, поскольку фундаментальными вопросами травмы никто не занимается. Когда медицинские работники устают от этих хронически несчастных людей, у которых незаметно никакого улучшения, соблазн навесить на них пренебрежительные диагностические ярлыки становится непреодолимым.
Даже диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» в своем предыдущем определении недостаточно точен. Существующие диагностические критерии для этого расстройства выведены в основном из историй людей, переживших травмирующие события, ограниченные определенным сроком. Они основаны на примерах боевых действий, катастроф и изнасилований. У переживших длительную повторяющуюся травму симптоматическая картина часто бывает намного сложнее.
Пережившие продолжительное насилие претерпевают характерные изменения личности, включая деформацию в сфере отношений и деформацию идентичности. У переживших насилие в детстве развиваются схожие проблемы с отношениями и идентичностью; вдобавок они особенно уязвимы к повторению травмы как от чужих рук, так и от своих собственных. Текущая формулировка посттравматического стрессового расстройства не может охватить ни изменчивых проявлений симптоматики длительной повторяющейся травмы, ни глубинных деформаций личности, которые происходят в условиях неволи.
Синдрому, который следует за длительной повторяющейся травмой, необходимо собственное название. Я предлагаю называть его «комплексным посттравматическим стрессовым расстройством». Реакции на травму лучше всего понимать как спектр состояний, а не как единичное расстройство. Этот спектр начинается с краткой стрессовой реакции, которая проходит сама собой и не требует диагностики, за ней следует классическое или простое посттравматическое стрессовое расстройство и затем – комплексный синдром длительной повторяющейся травмы.
Хотя комплексный травматический синдром никогда прежде не получал систематического описания, о концепции спектра посттравматических расстройств писали и говорили – в основном поверхностно – многие специалисты. Лоуренс Колб писал о гетерогенности посттравматического стрессового расстройства, которое «является для психиатрии тем же, чем был сифилис для медицины.
В тот или иной момент [это расстройство] может внешне подражать любому расстройству личности… Именно те, кто подвергается насилию в течение длительного периода времени, страдают от длительной острой дезорганизации личности»
[394]. Другие эксперты тоже привлекали внимание к личностным изменениям, следующим за длительной повторяющейся травмой. Психиатр Эмануэль Танай, который работает с людьми, пережившими холокост, отмечает:
«Психопатология может быть скрыта в характерологических изменениях, которые проявляются только в отношениях неблагополучного объекта и его подходах к работе, миру, человеку и богу»
[395].
Многие опытные клиницисты говорили о потребности в диагностической формулировке, которая не ограничивалась бы простым посттравматическим стрессовым расстройством. Уильям Нидерленд считает, что «концепция травматического невроза не кажется достаточной, чтобы охватить все множество и остроту клинических проявлений» синдрома, наблюдаемого у переживших холокост
[396]. Психиатры, которые лечили беженцев из Юго-Восточной Азии, также признают потребность в расширенной концепции посттравматического стрессового расстройства, которая принимала бы в расчет тяжелый, длительный и неоднократный характер психологической травмы
[397]. Одни предлагают концепцию «посттравматического расстройства характера»
[398]. Другие говорят об осложненном посттравматическом стрессовом расстройстве
[399].
Клиницисты, которые работают с людьми, пережившими насилие в детстве, также видят потребность в расширенной диагностической концепции. Ленор Терр проводит различие между эффектами единичного травматического удара, который она называет травмой первого типа, и эффектами длительной повторяющейся травмы, которую называет травмой второго типа. Ее описание синдрома второго типа включает отрицание и психическое онемение, самогипноз и диссоциацию, переключения между крайней пассивностью и вспышками ярости
[400].
Психиатр Джин Гудвин придумала акронимы СТРАХИ и КОШМАРЫ
[401] для простого посттравматического стрессового расстройства и тяжелого посттравматического стрессового расстройства, наблюдающегося у людей, переживших насилие в детстве, соответственно
[402].
