Среди всех хирургических заболеваний у военнослужащих срочной службы на первом месте стоит хирургия гнойная. Превалируют заболевания кожи и мягких тканей. Их распространению способствует пренебрежение элементарными правилами личной гигиены. Не помыл ноги, не постирал вовремя носки, расчесал грязными руками потные конечности – пожалуйста, получи флегмону. Уколол грязный палец куском троса – вот тебе и панариций. Выдавил давненько не стриженными ногтями прыщик на неумытом лице – лови фурункул, а то и абсцесс.
Раньше всю эту хирургическую мелочовку лечили на местах – в полковых медпунктах. В госпиталь отправляли только запущенные и тяжелые формы. По сути – это амбулаторная (поликлиническая) хирургия. А раз, по известным причинам, войсковое хирургическое звено сильно пострадало, то все, что ни попадя, теперь свозят к нам. Дошло уже до того, что воспаленные мозоли стали привозить.
– Что ты, сам не можешь с такой ерундой справиться? – спрашиваешь юного лейтенанта медицинской службы, недавнего выпускника ВМА, прошедшего, между прочим, годичную интернатуру по хирургии. – Обязательно его нужно было вести по жаре, по пыльной дороге за двести пятьдесят километров?
– Дмитрий Андреевич, так у меня никаких инструментов там нет, с обезболивающими средствами проблема, – лопочет он в свое оправдание.
– А какие, позволь спросить, тебе нужны инструменты и обезболивающие средства, чтоб срезать мозоль?
– Ну… Это…
– Смотри: раз! – я протираю воспалившуюся мозоль на руке больного солдатика марлевым шариком смоченным спиртом. – Два! – быстрым движением ловко срезаю стерильными ножницами слой омертвевшей кожи. В образовавшийся дефект под напором устремляется гной.
– И что, все? – таращит на меня удивленные глаза исцеленный боец. – Хм, даже не больно было! Спасибо доктор!
– Мозоль – это мертвая кожа. В ней нет нервных окончаний. Чего здесь обезболивать? Срезал, создал отверстие для оттока, дальше промой перекисью и лечи перевязками с гипертоническим раствором. Главное – внимательно осмотри ложе гнойника. Может быть затек по типу запонки, поставь небольшой дренаж из перчаточной резины. Два дня, и он в строю, – поучаю я лейтенанта, закончив перевязку и выпроводив больного из перевязочной в коридор.
– Так вы, что, получается, его у себя не оставите? – жалобно вопрошает полковой врач.
– Еще чего?! Перевязки и сам поделаешь. Или я из-за того, что ты 250 километров проехал, должен у тебя бойца забрать? Так ты сам сглупил: все мог на месте сам сделать.
– А у нас нет гипертонического раствора, – не сдавался летеха.
– Не смеши меня! Нет у него гипертонического раствора. Сам сделай! Соль, надеюсь, обычная поваренная имеется?
– Да, найдем.
– Найди. А еще лучше сделай заявку в свою аптеку, чтоб они тебе его изготовили: 10 %-ный солевой раствор. А пока возьми столовую ложку соли с горкой разведи в стакане кипяченой воды и поливай на повязку. Чтоб повязка вытягивала всю дрянь, что там под ней скопилась. Какое основное свойство марли?
– Закрывать рану!
– Гигроскопичность! Закрыть рану и лейкопластырем можно, но он не будет на себя гной оттягивать. А вкупе с гипертоническим солевым раствором процесс оттока гноя в повязку усиливается. Только менять нужно чаще. Ты чего таких элементарных вещей не знаешь? Ты же совсем не так давно интернатуру по хирургии прошел.
– Прошел, – вздыхает лейтенант медицинской службы. – А что толку? Я в Покровской больнице чуть не целый год проболтался. Там почти все оперируют лапароскопически. Вот целый год простоял и в телевизор пропялился. Руками там, естественно, никто нам ничего не давал делать. Только стой и смотри. А гнойной хирургии там и вовсе нет. У нас было несколько занятий в 14-й больнице, а та, только гноем занимается, но там все операции, даже самые мелкие, выполняют под наркозом. И то все занятия получились какие-то скомканные: преподам было не до нас. Они все какие-то свои вопросы решали. А у меня в медпункте ставки анестезиолога нет, а местной анестезией я не владею.
– Нда-а, – вздохнул я. – Подготовили тебя на славу.
Ту, 14-ю больницу, что упомянул в своем рассказе усовещенный лейтенант, я недурственно знал. Эта больница полностью занимается исключительно гнойной хирургией. Причем у них там все операции, включая операции на пальцах при панарициях, выполняются исключительно под общим обезболиванием. Вопрос сей дискутабельный.
Лично я придерживаюсь старого доброго правила: риск анестезии не должен превышать риска операции, и все, что ты делаешь пациенту, ты должен делать как себе. Себе бы я панариций прооперировал бы исключительно под местной анестезией. Что, впрочем, уже не раз проделывали со мной коллеги, когда я страдал этим заболеванием пальцев. И ничего – живой и здоровый.
Дело в том, что в наш непростой век, век развития новых технологий, местная анестезия незаслуженно забыта. Мало того, она практически мало где применяется, особенно в крупных лечебных учреждениях, где хорошо развит анестезиологический корпус. Мельчайшие, даже весьма простые хирургические вмешательства практикуют под общим обезболиванием. А ведь от наркоза умирает людей куда больше, чем от местной анестезии. И осложнений больше и затрат. Единственными противопоказаниями, я считаю, – это индивидуальная непереносимость вводимого анестетика и нестабильная психика пациента. Иными словами, когда больной так трясется перед предстоящей операцией, что все же лучше выключить его сознание, чем уговаривать и тратить свои нервы. Не хочешь, если есть возможность дать наркоз – дадим.
Однако тот, кто полагает, что общее обезболивание – штука простая, глубоко заблуждается. Прежде чем дать наркоз, необходимо пройти ряд специальных анализов, обследований. Как минимум – ЭКГ, рентген грудной клетки и прочая. А как максимум – можно расширить до полного обследования всего организма. Ни один уважающий себя анестезиолог не даст вам, как хирургу, наркоз, если вы не взяли у пациента положенных анализов. Ну, наверное, исключая ранения сердца, когда счет идет на секунды.
А в гнойной хирургии есть время для сбора анализов и проведения обследований. Привезли к вам пациента с воспалением пальца. Вот пока то, то и то не будет готово, речи об общем обезболивании идти не может. И потом, для дачи наркоза нужно много условий: баллон с кислородом, наркозный аппарат, набор для возможной реанимации, разные датчики. И главное – его можно дать в специализированных учреждениях и специально оборудованных местах. А местную анестезию можно применить где угодно, хоть в перевязочной поликлиники, хоть на борту подводной лодки, даже когда она идет под водой.
У каждого метода есть и свои последователи, и свои противники. В пользу местной анестезии говорит ее простота выполнения, которая не требует сложного обследования и дорогостоящей аппаратуры. Против нее выступает сложность предстоящего оперативного пособия: ранение сердца под ней вряд ли ушьешь. Хотя в жизни всякое бывает…
На заре моей хирургической юности, четверть века назад, местная анестезия применялась довольно широко. Стоит отметить, что почти все операции при остром аппендиците у взрослых мы выполняли именно под ней. И знаете, не так уж и плохо получалось. На общий наркоз переходили, если оказывался по-настоящему сложный случай с вовлечением в процесс соседних органов, а также если человек не переносил новокаин.
