* * *
Во многих отношениях история с менопаузой и гормонами – это продолжение истории противозачаточных таблеток. Гормоны здесь те же самые – смесь эстрогена и прогестерона. При применении в менопаузу они называются заместительной гормонотерапией, или ЗГТ. Противозачаточные таблетки и ЗГТ сначала превозносили как триумф для женского здравоохранения, а затем их стали бояться из-за нежелательных побочных эффектов. В обоих случаях дерево перебора решений было довольно хитрым, потому что не было никакой болезни: таблетки не лечили заболевания и не предотвращали их. Женщины принимали таблетки, чтобы помочь себе в критические моменты жизни: предотвратить нежелательную беременность или нежелательные симптомы менопаузы.
Противозачаточная таблетка, одобренная FDA в 1960 году, стала первым лекарственным средством, которое прописывали здоровым людям по социальным причинам – это лекарство даже никак не способствовало хорошему самочувствию. Это единственная таблетка, которая в английском языке так и называется – the pill, без уточнения. Ученые воспользовались принципом, который уже много веков был известен фермерам – невозможно забеременеть, если вы уже беременны, – и создали лекарство, которое имитировало некоторые гормональные проявления беременности. В 1970-х годах энтузиазм пошел на спад: прием противозачаточных таблеток оказался связан со смертельными инсультами и сердечными приступами, а также неприятными побочными эффектами, в том числе депрессией и вздутием живота. Эти явления, о которых рассказали активистки по борьбе за женское здоровье, заставили фармацевтические компании разработать таблетки с меньшими дозами гормонов, а государство – обязать фармацевтические компании перечислять возможные побочные эффекты на вкладышах к упаковкам лекарства.
В то же время, в 1970-е годы, ученые обнаружили связь между эстрогеном, принимаемым в менопаузу, и риском развития рака матки. Женщины были ошарашены: прежде они слышали о гормональной терапии только хорошее – что она помогает поддерживать баланс в организме, – а теперь получалось, что они сами себя отравляют. Рецептов на ЗГТ стали выписывать почти вдвое меньше: в 1975 году их выписали 28 млн, а к концу десятилетия – всего 15 млн[21]. Вскоре после этого ученые обнаружили, что если добавить к эстрогену прогестерон, то риск развития рака матки уменьшается. Продажи снова медленно поползли вверх.
К тому времени, когда Флоренс Хеселтайн стала принимать гормоны, эстроген (сам по себе или в сочетании с прогестероном) стал снова набирать популярность. Доказательств особых не было, но, основываясь на теориях и предположениях, был выработан консенсус: эстроген помогает бороться с болезнями старения. Рекламное послание поменялось: теперь гормоны предлагали не для сексапильности, а для хорошего самочувствия. В одном исследовании, которое называлось PEPI («Применение эстрогена и прогестина после менопаузы»), обнаружилось, что у женщин, которые принимали эстроген, более хорошие маркеры здорового сердца, например более низкий уровень холестерина[22]. Другое огромное исследование, в котором следили за состоянием здоровья более 100 тыс. медсестер, показало, что те из них, кто принимал эстроген, реже страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями[23]. В 1992 году Американская коллегия врачей посоветовала всем женщинам задуматься о долгосрочной гормональной терапии, чтобы снизить риск сердечного приступа (самой распространенной причины смерти женщин) и развития болезни Альцгеймера (самого большого страха для них). Вскоре после этого другие исследования показали, что гормональная терапия (либо эстроген, либо эстроген плюс прогестерон) снижает риск рака толстой кишки. Были, конечно, и плохие новости (в одном исследовании эстроген связали с раком груди), но они тут же исчезали под кучей хороших[24]. В течение определенного периода в 1990-х годах женщины просили назначить им гормональную терапию, потому что считали, что в долгосрочной перспективе она принесет пользу, а не только для того, чтобы избавиться от неприятных симптомов. Количество выписанных рецептов более чем удвоилось: с 36,5 млн в 1992 году до 89,6 млн в 1999-м. Гормонозаместительные средства стали самым популярным лекарством в Америке.
КОГДА ИНТЕРЕС К ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПОШЕЛ НА СПАД, ИЗМЕНИЛОСЬ ЕЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ: ТЕПЕРЬ ГОРМОНЫ ПРЕДЛАГАЛИ НЕ ДЛЯ СЕКСАПИЛЬНОСТИ, А ДЛЯ ХОРОШЕГО САМОЧУВСТВИЯ.
Тем не менее оставались вопросы. Немало врачей обращали внимание на скудость данных. В результате группа экспертов запустила одно из крупнейших исследований, посвященных долгосрочным последствиям гормональной терапии. Называлось оно Women’s Health Initiative («Инициатива для здоровья женщин»). С 1993 по 1998 год более чем 27 тыс. женщин были случайным образом отобраны для приема гормонов (только эстрогена, если у них была сделана гистерэктомия, и эстрогена с прогестином, если не была сделана) или плацебо. Поначалу некоторые врачи были так уверены в пользе гормонов, что считали, что не давать их женщинам, выбранным для приема плацебо, просто неэтично.
Промежуточные данные доказали прямо противоположное. В 1998 году еще одно, не такое масштабное исследование гормонов привело к шокирующему выводу: женщины, уже страдающие заболеваниями сердца и принимающие гормоны, сильнее рискуют получить сердечный приступ вскоре после начала курса. Однако это было всего лишь одно исследование, и все ждали результатов Women’s Health Initiative, в котором участвовали в основном здоровые женщины. В июле 2002 года испытание эстрогена с прогестином неожиданно прервали за три года до назначенного срока: ученые обнаружили, что у женщин, принимавших гормоны, было больше инсультов, тромбов и случаев рака груди, чем у женщин, которые гормоны не принимали. Газетные заголовки шокировали, испугали и разгневали женщин[25]. Видя эти заголовки, они решили, что любая гормональная терапия при менопаузе опасна: что она вообще не работает и опасна для всех женщин.
Но исследование было посвящено не приему эстрогена и прогестерона для облегчения симптомов менопаузы; оно не ограничивалось женщинами, у которых недавно началась менопауза, и им, возможно, требовалось несколько лет гормональной терапии. Исследование предназначалось для проверки долгосрочных эффектов от приема гормонов у женщин, менопауза которых давно прошла. Средний возраст участниц составлял 63 года. «Цель Women’s Health Initiative была совсем не такой, как все считали, – сказала доктор Джоанн Мэнсон, профессор Гарвардского университета и одна из устроителей исследования. – Целью была оценка всех рисков и пользы гормональной терапии как средства профилактики болезней сердца и других хронических заболеваний. Мы не проверяли безопасность и эффективность гормональной терапии для краткосрочного облегчения симптомов. Любая экстраполяция результатов на женщин в возрасте 40–60 лет неуместна»[26]. Кроме того, как указала Мэри Джейн Минкин, эксперт по менопаузе и акушер-гинеколог из Йельского университета, в исследовании WHI использовали «Проверу» (или прогестин) – синтетический прогестерон, который был популярен в 1990-х годах. Сейчас многие врачи предпочитают прописывать «Прометриум» – натуральную форму прогестерона, которая, как показывают многие исследования, не повышает риск развития рака груди. Кроме того, в WHI проверяли только эффективность таблеток; гормональные препараты выпускают и в иных формах, например в виде пластырей или гелей.
