Категория доказательства С. Доказательства не основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях. Источник информации – нерандомизированные исследования.
Категория доказательства D. Рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус.
Основная проблема интерпретации информации о лекарствах неподготовленным читателем заключается в том, что, как правило, в средствах массовой информации (рекламные ролики; постеры не для биомедицинских, а глянцевых журналов; интернет), содержатся сведения описательного характера. В них нет указания на уровень проведенного исследования, сравнительных данных, а число наблюдений крайне невелико. У эксперта же при прослушивании стандартного текста о том, что «наш волшебный крем улучшает цвет лица на 40 %», возникает целый ряд уточняющих вопросов. Каков был исходный цвет лица? Каким он был в группе сравнения, что эта самая группа наносила вместо рекламируемого средства и наносила ли? Есть ли цвет лица, который можно принять за 0 %, и если да, то как он выглядит?
То же самое относится, например, к чудо-средствам для улучшения зрения или памяти. Каков был препарат сравнения? По каким критериям отбирались добровольцы для участия в исследовании? Какие показатели демонстрировали контрольная группа и группа сравнения после его окончания? Какие методы статистической обработки использовались при анализе основных результатов исследования? Очень важно также знать, что статистически значимые и клинически значимые различия между группами – не всегда синонимы. Препарат кальция, например, может изменить уровень данного элемента в сыворотке крови, но никак не будет влиять на предотвращение и профилактику переломов, связанных с развитием остеопороза. Для лечения таких пациентов и профилактики подобных осложнений используются другие группы лекарств, клинические исследования которых идут в течение нескольких лет. Препарат, влияющий на артериальное давление, должен не просто его понижать, а показать в клинических исследованиях снижение частоты осложнений по сердечно-сосудистым причинам (инфарктов, инсультов) и увеличение продолжительности жизни принимающих его пациентов.
В современных руководствах по использованию лекарств и клинических рекомендациях каждый препарат получает соответствующую категорию доказательности – A, B, C или D. Безусловно, приоритетны для применения те средства, эффективность которых доказана в надлежащим образом спланированных и проведенных исследованиях. Клинический, этический и научный стандарт, определяющий порядок организации и проведения клинических исследований лекарственных средств, а также статистической обработки и представления результатов исследования с участием пациентов и здоровых добровольцев, называется «надлежащая клиническая практика» (Good Clinical Practice; GCP). В ходе клинических исследований, проведенных в соответствии с правилами и требованиями GCP, определяется влияние препарата на жизненно важные для пациента исходы: снижение смертности, безрецидивную выживаемость, предотвращение неблагоприятных исходов и осложнений со стороны различных органов и систем, повышение качества жизни и ее продолжительности.
Именно лекарственные средства с классом эффективности A или B должны назначаться и применяться в первую очередь.
К сожалению, многие препараты, в том числе временно внесенные в государственный реестр лекарственных средств, не проходили процесс адекватных клинических исследований. Происходит это не только потому, что часть производителей не проводит их в соответствии со стандартами GCP, но еще и потому, что многие лекарственные средства прошли процесс регистрации задолго до того, как такие требования стали обязательными.
Между тем благодаря введению стандарта GCP взгляд на лекарственные средства кардинально изменился. Многие препараты, не имеющие в истории создания надлежащим образом проведенных клинических исследований, современными экспертами относятся к так называемым препаратам с недоказанной эффективностью. Их применение, основанное исключительно на личных предпочтениях врача или пациента, не гарантирует надлежащего клинического эффекта.
На что также необходимо обращать внимание, когда вы читаете статью об эффективности и безопасности лекарства? В первую очередь следует проанализировать общую структуру статьи. Она должна начинаться с краткого резюме, в котором четко излагаются задачи, цель, методология, результаты и выводы. Далее следует введение, где автор представляет информацию об изучаемом препарате и заболевании (заболеваниях), от которого(-ых) в рамках исследования лечились пациенты. Здесь должно быть указано, какие аналогичные испытания проводились ранее, сформулирована цель исследования и отмечено, в чем заключается практическая ценность полученных результатов. В разделе «Материалы и методы исследования» приводится подробное описание режимов фармакотерапии (изучаемые лекарства, режимы дозирования, продолжительность фармакотерапии и так далее). Автор должен охарактеризовать структуру исследования, указать критерии включения и исключения пациентов (выборка, распределение в группу наблюдения и контрольную группу), описать методы рандомизации, способы обеспечения слепого метода, методологию сбора и анализа данных, а также дать подробную характеристику использовавшихся статистических методов.
Раздел «Результаты исследования» должен включать подробное объяснение полученных итогов и при необходимости иллюстрироваться рисунками, таблицами, графиками, диаграммами. В разделе «Обсуждение и выводы» приводятся данные, полученные в результате исследования, формулируются конкретные, основанные на них выводы. Рассматриваются все возможные вмешивающиеся факторы, которые могли исказить полученные результаты. Заключение должно содержать логичное изложение полученных результатов и их соотношение с конкретными задачами, поставленными и сформулированными во введении. В конце статьи приводится список использованных литературных источников, оформленный в соответствии с установленными требованиями, что дает возможность читателю при желании к ним обратиться.
Итак, уважаемый читатель, каждый раз, обсуждая со своим врачом, какой препарат будет выбран для лечения вашего хронического заболевания или профилактики, обязательно задайте уточняющие вопросы. Изучена ли эффективность этого лекарственного средства в рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях? Если да, то в каких биомедицинских журналах опубликованы результаты исследований? Получив понятные и убедительные ответы, смело приступайте к лечению, ведь ваш врач выбрал самый эффективный и безопасный препарат.
Лекарственные взаимодействия: одно лекарство от ста болезней или сто лекарств от одной?
Для начала давайте познакомимся с новым словом – «полипрагмазия». Что это такое? Полипрагмазия (от лат. poly «много» и греч. pragma «предмет, вещь») – одновременное назначение пациенту более пяти препаратов. Полипрагмазия сегодня – обычная практика фармакотерапии, поскольку применение лекарств – универсальный способ оказания медицинской помощи. Согласитесь, что к какому бы врачу ни обратился пациент, в 100 % случаев подобный визит сопровождается назначением лекарств. В среднем количество лекарственных средств, одновременно назначаемых взрослому пациенту, составляет 5–7 и более. Насколько безопасен такой объем фармакологической нагрузки? Как быть, если вы наблюдаетесь у нескольких специалистов и каждый из них рекомендует принимать не менее пяти препаратов? Какие факторы необходимо учитывать при одновременном использовании большого количества лекарственных средств?
