Поделл хотел как следует изучить толстую медицинскую карту пациентки, особенно результаты анализов, которые проводили другие врачи. Заранее он никогда не читал карты тех, кто обращался к нему, если случай был сложным. Ему важно было выслушать пациента без заранее сформированных убеждений о том, что происходит. Вечером Поделл уселся за стол с картой Мойти и пролистал ее от начала до конца. Когда ты последний в целой череде врачей, главная твоя задача – изучить все фрагменты головоломки свежим взглядом, не доверяя чужим предположениям и повторно проверяя все результаты. В сложных случаях наподобие этого ответ часто лежит на поверхности – его надо просто заметить.
Пациентке сделали целую кучу анализов. Некоторые указывали на воспалительный процесс, но не на его источник. Ей выполнили МРТ головы и позвоночника, а также КТ грудной клетки. Поделла особенно интересовали результаты КТ, поскольку они показывали то, что он не мог обнаружить при осмотре: бледные, туманные пятна в обоих легких. Он не был экспертом по расшифровке снимков КТ, поэтому пригласил рентгенолога, чтобы вместе их изучить. Но тот лишь подтвердил то, что Поделл видел и сам: светлые участки указывали на наличие жидкости в легких. Этиология: неизвестна.
Пациентке провели также биопсию легких. В отчете патолога сообщалось, что имеются признаки воспаления, но, как и анализы крови, на причину биопсия не указывала. Поделл опять решил обратиться к эксперту – на этот раз к патологу Тому Андерсону. Поделл и Андерсон уселись за микроскоп в лаборатории патологии и принялись изучать образцы. Первый подтверждал массированное воспаление, согласился Андерсон, но более ничего. Разглядывая второй образец, Андерсон снова сказал, что наблюдает признаки воспаления. А потом он внезапно замер. Быстро передвинул окуляр микроскопа и навел его на группу клеток, сбившихся в кластер, которые отличались от остальных.
– Похоже на гранулему, – заметил он.
Для подобных клеточных формаций характерны скопления гигантских клеток – они могут быть в сто раз больше обычных. В тканях легких они возникают лишь при нескольких заболеваниях – чаще всего это саркоидоз и туберкулез. Поделл едва не вскрикнул от радости. Им удалось отыскать иголку в стоге сена! Он схватил телефонную трубку и позвонил пациентке.
– Я знаю, что с вами такое, – объявил он. – Я все могу объяснить.
Виновником ее симптомов, сообщил Поделл, практически наверняка был саркоидоз – загадочное хроническое заболевание, характеризующееся воспалением тканей, в которых возникают необычные скопления клеток, или гранулемы. Чаще всего болезнь затрагивает легкие, но в трети случаев может атаковать и другие системы организма, включая (довольно редко) и нервы. Врач сказал, что пациентку надо будет проверить на туберкулез – заболевание, при котором тоже появляются гранулемы, – но сам он уверен, что диагноз у нее другой. У Мойти нет характерных симптомов туберкулеза – потения по ночам, потери веса или лихорадки. Нет, уверенно заключил Поделл, это точно саркоидоз.
Поделл начал лечить пациентку кортикостероидами – преднизоном, который является очень эффективным противовоспалительным средством. Практически сразу ей стало легче дышать, и кашель прошел. Через несколько дней она уже могла спускаться и подниматься по лестнице, чего избегала почти целый год. Лечить нервы ног предстояло дольше, и ущерб мог частично сохраниться, но теперь, при поставленном диагнозе и хорошо известном лечении, прогноз сулил ей полное выздоровление.
Доктор Поделл не родился великим диагностом. Он не всегда знал, что надо проверять и перепроверять работу других врачей, лечивших пациентов до него. Он научился этому и многому другому, что касалось диагностики, в ходе своей долгой карьеры. И именно по этой причине мы можем рассчитывать на то, что врачи и другие специалисты, работающие в здравоохранении, способны избегать когнитивных ошибок, описанных в этой главе. Да, врачи – тоже люди, и потому склонны к предубеждениям, искажениям перспективы и пробелам в знаниях. Но они учатся на своих ошибках, преодолевают предрассудки и следят за тем, чтобы избегать упущений, на которые представители других профессий могут и не обращать внимания.
Я помню ужасный момент из моей собственной практики. Я училась на третьем курсе медицинского факультета. Опытный врач дал мне очень простое задание: интубировать пациента, лежавшего без сознания. Интубация в медицине все равно что кипячение воды в кулинарии – одна из самых базовых техник, какие только можно представить. И все-таки я не справилась. Из-за того, что трахея (трубка, по которой проходит воздух) и пищевод (трубка, по которой проходит пища) раздваиваются в глубине горла, довольно легко при интубации попасть не в то отверстие. Потенциально такая ошибка может быть смертельной. Вот почему студентам раз за разом напоминают: после интубации необходимо прослушать легкие на наличие движения воздуха. Если вы случайно попали трубкой в пищевод, в легких будет тишина. Приложив стетоскоп к груди пациента, я услышала жуткое молчание, означавшее, что я совершила эту нелепую ошибку. Под взглядом врача, наблюдавшего за мной, я вынула трубку и попробовала снова, страшно стесняясь своей неловкости. Но врач не рассердился и не выказал никакого разочарования. Слова, сказанные им в тот момент, навсегда врезались мне в память.
– Нет ничего ужасного в том, чтобы попасть при интубации в пищевод, – заметил он. – Ужасно не проверить и пропустить свою ошибку.
Он хотел сказать, что ошибки сами по себе неизбежны. Они всегда будут случаться, самые разные, – от технических до когнитивных. Но это не значит, что нам надо расписаться в своей беспомощности. Главное – так контролировать свои действия, процедуры, протоколы и даже мыслительные процессы, чтобы максимально сократить количество ошибок и отслеживать их, если они все-таки происходят.
Медицина – не единственная сфера, в которой ошибка может стать смертельной. Воздушные перевозки, например, также задействуют множество систем для предупреждения и отслеживания ошибок, совершаемых человеком. В 1930-х годах, после катастрофы, где пилот и член экипажа погибли из-за «ошибки пилотирования», в воздушном флоте сформировалась процедура предварительной проверки, в ходе которой первый и второй пилот перед каждым полетом проходят по списку вопросов. Количество аварий значительно снизилось, и это стало стандартной практикой и для военной, и для коммерческой авиации. Большинство авиалиний в наше время требуют проведения пилотами и командой совещания по рассмотрению полетного плана, в ходе которого любой член экипажа, будь то даже стюард, может обозначить проблему, которую заметил или прогнозирует. Пилот и экипаж заучивают процедуры безопасности по широчайшему спектру чрезвычайных ситуаций и отрабатывают их на симуляторах полета, чтобы приобрести опыт, максимально приближенный к действительности. Эти базовые меры являются частью более широко движения, значительно повысившего безопасность воздушных полетов.
В нашей стране предпринимаются активные действия по устранению ошибок в медицине, в том числе и многократные проверки, позволяющие предупреждать ошибки еще до их возникновения. Многие стратегии, разработанные в авиационной индустрии, были адаптированы и внедрены в больничную практику по всей территории США. Например, широко пропагандируется проведение предоперационных летучек с участием всех членов хирургической команды, когда любой, от анестезиолога до медсестры, может поднять проблему, которую наблюдает или предвидит. Недавний обзор, опубликованный в New England Journal of Medicine, показал, что при применении чек-листа из девяноста пунктов перед операцией смертность пациентов снижается почти на 50 %, а общее количество осложнений – более чем на треть. Недавнее исследование продемонстрировало, что использование чек-листа при определенных процедурах в интенсивной терапии снижает риск медицинских ошибок на 80 % и спасает многие человеческие жизни.
