Составленная правильно, врачебная версия истории пациента содержит ключ к распознанию паттерна болезни, а он, в свою очередь, ведет к диагнозу. За четыре года в медицинском колледже и еще несколько лет практики студентов обучают идентифицировать и формулировать данные о жизни пациента, его симптомах, результатах обследований и анализов таким образом, чтобы на их основании можно было поставить диагноз. Способность формировать эту краткую, обезличенную версию истории пациента является главным навыком диагноста.
Это один из аспектов медицины, который со стороны кажется негуманным. Язык диагностики превращает элегантную школьную учительницу на пенсии, завораживавшую три поколения учеников своими рассказами о Древнем Риме и вдохновлявшую их на изучение латинских афоризмов, в пациентку, женщину 73 лет с быстро прогрессирующей деменцией, из палаты 703.
То, как врачи применяют свои общие медицинские познания к конкретному пациенту, уже несколько десятилетий является предметом активного интереса и исследования. Современный подход предписывает искать разгадку в истории. Научные данные – анатомию, физиологию, биологию и химию – мы связываем с пациентом через истории, которые выстраиваем шаг за шагом. Эти истории, которые сейчас принято называть «сценариями болезни», включают в себя основные признаки заболевания и представляют некую идеальную версию отдельной болезни. Каждый сценарий – это широкий набор данных о типичных пациентах, обычных симптомах и показаниях обследований плюс информация о патологии и биологии болезни. Врач накапливает эти сценарии, основываясь на сведениях из книг и историях болезни пациентов. Чем больше у него опыта работы с конкретным заболеванием, тем богаче и подробнее сценарий.
Расширение библиотеки сценариев болезни стало основной целью медицинского образования с тех самых пор, как к методологии стали подходить подобным путем. Когда я сама была студенткой, а затем интерном, в 1990-х, опытные врачи говорили нам, что единственный больной, у которого ничему нельзя научиться, – это ты сам. Вот почему у нас существуют программы ординатуры. Чем больше пациентов ты лечишь, тем больше знаешь о медицине и тем лучшим врачом становишься.
Один из способов обучить врача мыслить определенным образом, один из путей структурирования таких сценариев болезни – это использование так называемых «медицинских перлов», афоризмов, содержащих принципиальную информацию о пациентах и предполагаемых диагнозах. Этот метод обучения восходит еще к Гиппократу, который опубликовал несколько томов таких афоризмов. Современные студенты-медики наизусть заучивают «пять F» желчнокаменной болезни: female, fat, forty, fertile, fair – женского пола, с ожирением, около 40, фертильная, светлокожая – основные характеристики наиболее типичной пациентки. Запоминают триаду Чаркота: жар, пожелтение, боль в верхней правой четверти живота (диагностические признаки воспаления желчного пузыря, распространившегося на печень).
Медицинские перлы, как правило, сформулированы максимально выразительно, чтобы студентам легче было их запоминать. Когда ко мне поступила пациентка с парализованной рукой и половиной лица, мне сказали: инсульт считается инсультом только «после 50 D50» – то есть напомнили, что низкий сахар (который лечится 50 мг 50-процентной декстрозы, D50) может приводить к симптомам, сходным с симптомами инсульта. Когда в отделение неотложной помощи доставили пациента, найденного в сугробе, у которого не прослушивался пульс и не определялось давление, мне сказали: если пациент мертвый, но теплый, он еще не мертвый. Дело в том, что при крайней гипотермии (переохлаждении организма) основные показатели могут не определяться, пока тело не вернется к нормальной температуре. Действительно, пациент полностью поправился. Такие перлы – наши подсказки к сценарию болезни, позволяющие связать пациента и диагноз.
Доктора формулируют истории пациентов так, чтобы они соответствовали определенным сценариям. Перечислив основные характеристики пациента, его симптомы, результаты осмотра и анализов, врач пытается сопоставить эту историю со сценарием болезни, чтобы поставить диагноз (или хотя бы определиться со списком дифференциальных диагнозов). Хорошо сформулированная история может помочь даже врачу, который никогда не видел пациента, прийти к верному заключению.
Тамара Рирдон осталась жива потому, что доктор – не ее доктор – смог поставить диагноз, основываясь лишь на описании ее болезни. 41-летняя мать четверых детей была вполне здорова, пока однажды весной не проснулась с жаром и болью в горле. Она приняла парацетамол, отвезла детей в школу и вернулась обратно в постель. Позже поднялась с большим трудом, чтобы усадить их за уроки, и снова легла. Все тело ломило; озноб, который не проходил даже под несколькими одеялами, сменялся приступами жара и потливости. Муж приготовил ужин, но она ничего не могла проглотить. На следующий день она едва сумела встать, чтобы пойти на прием к врачу. У нее по-прежнему была температура и сильно болело горло, но к этому прибавился новый симптом: начало ломить челюсть, преимущественно справа, так что она не могла ни глотать, ни говорить. Когда врач приоткрыл ей рот, чтобы заглянуть в горло, стало настолько больно, что она вскрикнула.
Ей поставили диагноз – тонзиллит и предполагаемая стрептококковая ангина. В последние недели в округе была вспышка ангины, так что врач даже не стал делать посев. Он просто отправил пациентку домой, выписав антибиотик, «Биаксин». Через пару дней приема антибиотика женщине стало лучше. Жар ушел, горло болело гораздо меньше, но она заметила припухлость у себя на шее и очень разволновалась. Тамара снова пошла к врачу. Он заглянул ей в горло. На этот раз проблем с осмотром не возникло – челюсть ее больше не беспокоила. Миндалины выглядели нормально – краснота прошла, отечность тоже. Но на задней стенке глотки врач заметил белые участки, которых раньше там не было. Шея справа заметно опухла; врач решил, что это, скорее всего, лимфатический узел, все еще воспаленный после недавней инфекции, а вот белые пятна его удивили. Он выписал Тамаре недельный курс преднизона – гормонального препарата, чтобы снять воспаление, раз оно ее тревожит. И направил пациентку к отоларингологу.
Гормоны сняли припухлость шеи практически сразу же. Повышенная утомляемость и ломота, которые преследовали ее с первого дня болезни, начали ослабевать. Болезнь – какова бы она ни была – уже проходила.
На следующий день после окончания курса преднизона она проснулась в лихорадке. Шея снова опухла – еще сильней, чем до приема гормонов. Она едва могла приоткрыть рот. Двигать шеей было практически невозможно. На следующий день у нее был назначен прием у отоларинголога, но Тамара чувствовала себя слишком плохо, чтобы ждать. Муж отвез ее в отделение скорой помощи, они просидели там несколько часов, и в конце концов ей выписали «Дарвоцет» (обезболивающее) и сказали дождаться завтрашнего приема отоларинголога.
Она дождалась, но и тот не смог с уверенностью сказать, что с ней такое. У нее продолжался жар, шея справа была красной и опухшей. Вряд ли это объяснялось простым воспалением лимфоузлов. Врач предположил, что у нее за миндалинами мог начаться абсцесс. Белые пятна, которые заметил другой доктор, успели пройти. ЛОР осмотрел пациентке горло с помощью крошечной камеры, закрепленной на конце тонкой трубки. Никаких признаков абсцесса он не обнаружил, а потому назначил ей еще курс гормонов и антибиотиков. И направил на КТ шеи.
