В интенсивной же терапии процедура предоставления надежды часто противоречит самой себе: пожалуйста, не теряйте надежды, но пусть вам поможет наша информация о том, каковы ваши реальные шансы на успех.
Вспоминаю одну женщину с панкреатитом. Она пролежала у нас несколько дней, когда ко мне вдруг пришла медсестра, обеспокоенная тем, что семья пациентки не вполне понимает ее истинные перспективы. Панкреатит – один из недугов, с которыми вечно что-нибудь непонятно. Поджелудочная железа, увы, никогда не получала «элитного» статуса как орган для лечения: не будь я врачом – наверняка и сама бы думала: «Что? Моя поджелудочная воспалена? Ну ладно, как-нибудь рассосется». И тем не менее панкреатит – это может быть очень тяжело, тяжело и смертельно. С момента поступления пациентки к нам ее состояние только ухудшалось, другие ее органы уже отказывали один за другим. И я в тот же вечер организовала встречу с семьей.
В назначенное время мы с медсестрой сели в палате перед ее взрослыми детьми. Я изложила им суть диагноза «острый панкреатит», рассказала, как долго их матери не удавалось справиться с осложнениями. И в итоге очень ясно дала им понять: вероятность того, что она умрет в ближайшие несколько дней, намного превышает ее шансы на выживание.
Ее дочь, Алекс, зарыдала, а затем спросила с растерянностью и злостью в голосе: «Что же нам теперь, вообще не надеяться? Какой тогда смысл во всем этом?»
Под «всем этим» она имела в виду аппарат для искусственной вентиляции легких, аппарат для гемодиализа, периодические курсы антибиотиков от суперинфекций; препараты для стабилизации давления, один из которых мы ввели, когда давление упало, и еще один позже; центральные венозные катетеры, который мы ввели ей в шею и в пах, и обычный для внутривенного питания. Ну и конечно, все это ожидание.
Но я затевала этот разговор совсем не затем, чтобы Алекс и ее братья сидели и плакали, а чтобы они смогли реалистично оценить положение, в котором оказалась их мать. Теперь они, похоже, отчетливо поняли, насколько ситуация безнадежна, а значит, я достигла желаемого результата. Миссия выполнена?
Мне самой очень неуютно от такой реальности, но до тех пор, пока я не вошла к людям в комнату, чтобы объявить им, что их родственник абсолютно, на все сто процентов умирает или уже мертв, – я не имею ни малейшего права отнимать у них надежду. До тех самых пор мои руки связаны. И я ответила Алекс: конечно же, я не имела в виду, что надежды нет никакой; ведь если бы сама не считала, что какие-то шансы еще остаются, мы бы не продолжали это экстренное лечение. Да, сказала я, вероятность того, что она выживет, есть, но она чрезвычайно мала, потому мы и сочли важным сообщить вам, насколько положение вашей мамы критично на самом деле.
Птицу по имени Надежда прославила поэтесса Эмили Дикинсон. В стихотворении «Надежда – птичка с перьями» она пишет о пернатом создании, которое продолжает гнездиться у нас внутри, несмотря на все наши испытания. Одну строчку оттуда я вспоминаю особенно часто: о том, что эта птичка поет «мелодию без слов». Возможно, Эмили хотела сказать, что надежде не нужны никакие слова: ей неинтересны детали, цифры и доказательства. Возможно, этой птахе достаточно всего лишь хлебной крошки – и она защебечет так, словно ее угостили целой буханкой. Вот только я на своей работе далеко не всегда понимаю, насколько эта птичка действительно может помочь.
Когда мы подошли к постели их мамы, Алекс сдержала рыдания и наспех отерла лицо рукавом джемпера. Где-то внутри нее птичка по имени Надежда защебетала над крошкой, которую я обронила. Лицо Алекс посветлело, и она с явной решительностью выдохнула: «У нее все получится». А потом села обратно – туда же, где сидела до начала беседы.
Старшие коллеги говорят, что за те дни или недели, что отделяют фатальное заболевание от смерти, родственники в конце концов отказываются от надежды, за которую привыкли цепляться, – какой бы огромной она ни была у них до тех пор и вне зависимости от того, что вы им говорили.
Оставив их, я пошла на сестринский пост и села за стол, чтобы задокументировать все, о чем мы говорили. Родственники извещены о том, что прогноз неутешителен, написала я. Хотя, вспоминая лица этих родственников, находившихся в палате по соседству, я понятия не имела, какую ценность представляет сей факт, чтобы его документировать. Но в мире медицины нам постоянно приходится слышать: «Если вы не оформили это документально – значит, этого не было». Подавляющее большинство случаев, когда жалобы на больничные услуги заканчиваются выплатой компенсаций, связаны с пробелами в документации. Поэтому я почти механически написала очередное «я-вас-предупредила», думая о том, что лучше мне было умолкнуть, когда Алекс начала плакать. Ее мама умерла два дня спустя.
Нам очень часто приходится нести вахту у самой границы, разделяющей жизнь и смерть. Для нас, врачей, архиважно, чтобы в центре всего, что мы делаем, находилась личность пациента; однако в реанимации этого далеко не всегда можно добиться с полной уверенностью. Для меня вполне обычное дело – провести в контакте с пациентом весь срок его пребывания в больнице, но так и не понять, о чем же он думает. Как ваш лечащий врач, я могу задернуть шторку вокруг вашей постели, сказать вам: «Здравствуйте, меня зовут так-то», подойти к вам, откинуть простыню и обнажить вас до пояса со словами: «А сейчас давайте проверим вашу грудную клетку», даже не ожидая от вас ответа. Я могу трогать ваше тело, приподнимать ваши веки и прижимать свои пальцы секунды на три к вашей груди, чтобы проверить, как быстро ваша побледневшая кожа снова порозовеет. Я могу слушать шумы в ваших легких, сердце, брюшине. Могу изучать результаты ваших анализов, отслеживать данные на окружающих вас мониторах и угадывать, по меньшей мере, больно вам сейчас или нет. Я могу перечислить по памяти показатели всех биохимических маркеров, которые мы изучаем в вашей крови, на любой день, какой только понадобится. Могу разговаривать с вами в полный голос дни и ночи напролет; но если у вас в горле трубка, а ваши легкие вентилируются искусственно, я так и не буду знать, что творится у вас в голове, – если, конечно, в ней творится хоть что-нибудь. Ведь вы можете так никогда и не узнать мое имя.
Нам очень часто приходится нести вахту у самой границы, разделяющей жизнь и смерть.
Родители всегда учили меня: самое важное – то, что внутри. Но у многих моих пациентов – из-за успокоительных, болезни или травм – это «самое важное» просто-напросто отключено. И таких нравственно неоднозначных ситуаций современная медицина создала предостаточно. Иногда я смотрю на моих пациентов и удивляюсь, как можно даже надеяться по-настоящему понять их или определить, что это за люди, без какой-либо возможности узнать, что же для них – там, внутри, – «самое важное». Эти пациенты могут быть чем угодно, абсолютно ничем или вообще всем сразу.
Разумеется, мы, врачи, изо всех сил стараемся хотя бы частично понять, что пациент собой представляет. Я могу пообщаться с членами его семьи и составить некий образ, собирательное представление о том, что они считают в нем важным. И надеяться на то, что таким образом они сформируют некую директиву из своих пожеланий для обращения с ним в экстремальных ситуациях. Но все же они никогда не смогут составить для нас полного портрета его личности как таковой, то есть не ответят, кем он является прямо сейчас. В большинстве случаев мы будем использовать наименее категоричные из их советов и описаний, пока не выстроим хоть какие-нибудь отношения с самим пациентом, если такое вообще возможно.
