Вернувшись в офис, я подробно доложила старшему врачу о том, что увидела. От этой новости я воодушевилась. От вида этих безмолвно кричащих глаз. И от мысли о том, что Пэт может оказаться одним из счастливого меньшинства. Меня захлестывала волна радости: вот зачем и существует на свете реаниматология, мы и правда можем кому-то помочь! Надежды, надежды, надежды.
Я поделюсь с ней своей надеждой, когда смогу предложить что-то еще, что-то большее, чем просто надежда.
Но если именно сейчас, на этом этапе, я выкажу свою человеческую тягу к надежде, – в глазах Линды эта надежда отразится десятикратно. Я очень боюсь, что даже крохотная искорка этого света вызовет в ее сердце пожар. Боюсь потому, что не имею ни малейшего представления о том, что случится дальше; и хотя Линда – не мой пациент, в интенсивной терапии мы должны воспринимать семьи пациентов как естественное продолжение тех, кому оказываем помощь. Я знаю, что мой новообретенный оптимизм может сильно ей навредить, а я хорошо помню правило: Primum non nocere (Главное – не навреди). И потому, беседуя с Линдой, задвигаю свою надежду поглубже. Я жду, пока не появится больше доказательств; возможно, я поделюсь ими завтра или через пару дней. Я поделюсь с ней своей надеждой, когда смогу предложить что-то еще, что-то большее, чем просто надежда.
Две недели спустя Пэт сидел на краю постели. Он мог обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких и любил слушать Синатру. Лицо его оставалось таким же, как прежде, но я начала смотреть на него совсем другими глазами. Пожалуй, что поражало меня больше всего – то, что до сих пор я неосознанно позволяла лицу этого человека ускользать от меня, растворяться в болотной мгле его «путешествия».
А еще через две недели Пэт сидел в огромном, высоком кресле. Такое кресло используют для пациентов, только начавших сидеть за пределами реанимационного отделения, и конструкция у него очень внушительная. В этом грандиозном кресле Пэт буквально доминировал над всей палатой. Он вертел головой по сторонам, озирая свои новые владения – странное место, в котором неожиданно очутился, – и я помню, как сказала ему, что он выглядит, как настоящий король на троне. После стольких недель мое сердце просто воспаряло от каждого, даже самого маленького достижения Пэта – нашего Короля Надежды.
Не секрет, что врачи не всегда оказываются правы, составляя неутешительные прогнозы, но я верю: когда мы все-таки ошибаемся, это радует нас самих ничуть не меньше, чем пациентов и их близких. Большинство окружающих меня реаниматологов уверены, что лучше уж они составят безрадостный, но реалистичный прогноз, а пациент вопреки ему попадет в меньшинство тех, кто «выкарабкался», чем будут отвечать за чьи-то рухнувшие надежды. Лично меня раздражает, когда СМИ обсасывают очередные истории про врачей-пессимистов, убивающих надежду, – все эти заголовки в духе: «Пациентка бросает вызов врачам, оценившим ее шансы выжить в десять процентов», или «Врачи прочили мне три месяца, и я уже двадцать лет опровергаю их прогноз». Мы вовсе не отнимаем у вас надежду, просто наша обязанность – предоставить вам то, что мы считаем реальными фактами. И пока мы не объявим, что вот это и это произойдет с вероятностью сто процентов, всегда остается возможность того, что у вас все будет не так. Даже при самых ужасных рисках мы остаемся на вашей стороне. Если я скажу, что у вашей матери всего один процент шанса на выписку, но она все-таки выпишется из больницы, – я всегда буду счастлива, зная, что ей удалось попасть в этот единственный процент. Один процент заставляет меня вставать с постели по утрам. Ради одного процента я могу делать свою работу.
Важно помнить, что возможные риски любой болезни делаются по результатам выборки из большой группы пациентов. Если же пациент – вы сами, никакие прогнозы значения не имеют; важно лишь то, будет ли благоприятным ваш персональный исход. Помню, как я сидела в офисе с женщиной, ее мужем и консультантом-нейрохирургом. Я проработала врачом чуть больше года и конспектировала встречу, пока консультант уговаривал пациентку подписать согласие на биопсию опухоли мозга, которую ей предлагали провести в тот же день ближе к вечеру.
«Информированное согласие» предполагает, что пациент предупрежден обо всех возможных рисках: о последствиях не просто негативных, но и гораздо более редких и опасных. Которые, скорее всего, не случатся, но все же не исключены. Консультант предупредил, что также попытается удалить хотя бы часть опухоли, чтобы помочь дальнейшему лечению, но из-за неудачного ее расположения остается риск того, что в результате у пациентки будут нарушены речевые способности. Шансы пациентки вычислялись математически, и хотя точных цифр я уже не помню, для внятности рассказа предположу, что операция по частичному удалению опухоли увеличивала риск потери речи в пять раз, то есть до двадцати процентов. Дальнейшие же слова консультанта врезались мне в память навсегда: «Риск того, что это случится, невелик, но я хочу, чтобы вы понимали: если это с вами случится, эти двадцать процентов станут уже не важны, поскольку тогда под угрозой окажетесь вы и ваша жизнь. И от нынешних прогнозов не останется уже ничего».
И тут я вдруг поняла, чего именно мы просим у пациентки: решить, с какой ставки она предпочла бы начать игру. Либо ей удаляют часть опухоли – либо проводят небольшую биопсию с надеждой на то, что ее гистопатология не выявит агрессивности или что другие методы лечения будут еще доступны. Консультант объявил, что такое решение он не сможет принять за нее, только она способна определить комфортный для нее уровень риска. Подумав, пациентка попросила консультанта удалить столько опухоли, сколько ему удастся; и глядя на то, как чернила ее авторучки заполняют пунктирную линию под текстом «Информированного согласия», я подумала, что эту подпись смело можно считать автографом Ее Величества Надежды.
Да, мы оформляем это согласие как информированное, осознанное, но разве может быть осознанной та же игра в рулетку? Мы честно предоставляем пациентам доступ ко всем их рискам и статистике, но когда дело доходит до подписи над пунктирной линией, все, чего мы просим от наших пациентов, – это надеяться. На то, что этой команде можно доверять; на то, что все обойдется без по-настоящему опасных последствий; и на то, что чаша весов с благоприятным исходом все же качнется в их сторону.
Когда пациент балансирует на грани жизни и смерти, на врача ложится особая ответственность: очень важно не пропустить момент, после которого бремя лечения уже перевешивает пользу, которую оно должно приносить пациенту. Медицине хорошо известен императив: пора начинать работу со смертью, если такая работа еще нужна. Именно эта ответственность и отличает интенсивную терапию – или, проще, реаниматологию – от любых других областей медицины. Друзья иногда спрашивают меня, почему я выбрала своей работой именно реанимацию; они говорят: «Что может быть хуже, чем видеть, как столько твоих пациентов в конце концов все равно умирает?» Но для меня труднее всего смириться не с тем, что люди умирают, а с тем, что они могут умереть недостойно или неподобающим образом. Если я повернусь спиной ко всем смертям и разбитым надеждам, которые эта работа бросает мне в лицо, и притворюсь, что их нет, – они не исчезнут. А если останусь с ними рядом – возможно, еще смогу кому-то помочь. Поэтому, становясь консультантом, я уже знала, что моя предстоящая карьера будет определяться совсем не героическими процедурами или мудрыми диагнозами. Что мой рост как специалиста будет зависеть от моих способностей думать этично, находить с людьми общий язык и ставить интересы пациента во главу любых принимаемых мной решений. Зачем я поддерживаю в пациенте жизнь?.. Чтобы он вернулся к форме существования, которая для него неприемлема?.. Или просто для того, чтобы он не умер?.. Или, что хуже, только затем, чтобы избежать тяжелейших объяснений с ним и его семьей?
