Нас учат, что подобные решения должны приниматься независимо и не могут диктоваться реальностью или доступностью самой помощи. Главное – отвечать на вопросы в следующем порядке:
Вопрос 1. В чем пациент нуждается?
Вопрос 2. Как я могу это обеспечить?
Такому подходу я полностью доверяю. Умение правильно решить, оказывать ли пациенту дальнейшую помощь, – один из важнейших и ценнейших навыков реаниматолога. Реальность кричала мне, что в реанимационном отделении не хватает коек, а мой внутренний голос приказывал не слушать ее, потому что опираться на этот факт, отрешившись от пациента перед собой, было бы слишком несправедливо.
Тут вернулась консультант, и у нас состоялся долгий разговор. Мы перечитали всю историю болезни пациента, пересмотрели все его рентгеновские снимки, побеседовали с семьей. Было решено, что дальнейшие усилия по его реанимации не приведут к улучшениям. А значит, его переведут в общую терапию с расчетом на то, что это последние дни его жизни. Я согласилась, что для самого же пациента это решение правильное, – но в то же время испытала огромное облегчение и от того, что теперь не нужно ломать голову, как найти для него койко-место в реанимации. Я продолжала работать – и всю ночь надеялась на то, что очередному пациенту на моем вызове не понадобится койка в реанимации, а также на то, что я все-таки не позволю внешним обстоятельствам повлиять на мою оценку.
Подчеркиваю: это требование остается в силе, даже когда вы стоите в приемном покое и вам кажется, будто вас попросили принять какое-то очень сложное решение посреди станции «Лондон-Ватерлоо» в час пик. Когда работаешь в неотложке, привыкаешь к тому, что для принятия важных решений вовсе не обязательны тишь да гладь. Именно этому я понемногу учусь – и стараюсь с этим справляться, покуда у меня есть доступ к авторучке.
Я большой фанат записывания своих мыслей и вряд ли сильно удивлю вас этим, но, возможно оттого, что я молода и принадлежу к медикам «поколения next», вы подумаете, будто я должна быть в восторге от движения медицины в сторону «безбумажных записей».
Но лично я, признаться, никогда не любила онлайн-формы приведения в порядок собственных мыслей. Конечно, я признаю, что и в онлайн есть свои сильные стороны, но мой опыт говорит мне, что там слишком мало простора для самовыражения в тексте и размышления вслух.
Я предпочитаю обычную авторучку – и не представляю, как вообще могла бы сосредоточиться без нее. Обычно я вспоминаю об этом, осматривая в приемном покое пациента, к которому меня вызвали, поскольку команда решила, что ему требуется более сложное лечение. Я прихожу, изучаю его личные данные и историю госпитализации, просматриваю результаты анализов крови, рентгеновские снимки, показатели жизненной активности. Беседую с пациентом, если тот способен общаться, обследую его. А потом достаю из нагрудного кармана халата любимую авторучку – и начинаю собирать все в общую картину.
Не проходит и десяти секунд, как кто-нибудь из команды, курирующей пациента, подходит ко мне: «Ну что, каков план?» Я отрываю взгляд от листа бумаги и говорю им всякий раз одно и то же: «Я не знаю. Когда допишу, тогда решу и дам вам знать». Я не хочу им грубить, но мне нужно столько всего обдумать. В чем проблемы пациента? Какие из них самые неотложные? Есть ли у нас средство для их решения? Хочет ли его пациент? Считаем ли мы, что оно поможет? И что такое «поможет», в конце концов?
Еще через пару минут, как правило, снова подходит кто-нибудь и спрашивает то же самое: «Ну? Так какой у нас план?»
Не поймите меня превратно: я вовсе не защищаю зависание с авторучкой над жертвами приступа бронхиальной астмы, кровоизлияния или сердечного приступа, но большинство назначений я выписываю для случаев менее срочных. Поверьте, можно быть и рациональной, и тщательной; мне просто нужно немного абстрагироваться от моего окружения – но не слишком от него отрешиться. Вот я склоняюсь в приемном покое над пациентом, который то ли болен, то ли не болен чем-нибудь неизлечимым. Его семья окружила нас, глядя на меня в ожидании плана дальнейших действий. Медсестра хочет знать, что сказать диспетчеру по койко-местам; приглашенные врачи хотят знать, зачем их вызвали; а вокруг еще четыре пациента претендуют на решения их проблем, и вокруг них суетятся еще четыре такие же команды медиков. Я должна сосредоточиться. Так что я поднимаю свой флаг, а именно – свои авторучку и чистый лист бумаги.
У каждого человека на этой планете случаются как хорошие дни, так и плохие. Логично предположить, что мое настроение в течение дня может сильно повлиять на судьбу пациента – если я выбита из колеи домашними заботами, злюсь, не нахожу общего языка со своей командой или же просто устала. Усталость – еще один негативный фактор, мешающий моей работе. Она ведет к отрешенности, а это расстраивает меня больше всего, ведь чем эта отрешенность сильнее, тем сложнее бывает из нее выбраться. Иногда усталость превращает меня в совершенно другого врача.
Хорошо помню последний раз, когда я прибегла к оправданию усталостью. Было семь утра, и я уже поздравляла себя с окончанием очередной ночной смены, как вдруг наш старший врач сообщил мне по телефону, что из травматологии в реанимацию поступила женщина без сознания и с дыханием почти на нуле.
Я ринулась по коридору в реанимацию, где была встречена коллегами по команде, которые, как и я, почти ничего не знали о женщине перед нами. Схватив с соседней тележки пластиковую маску и дыхательный мешок, я прижала маску к ее лицу и, оттягивая одной рукой ее челюсть, а другой давя на мешок, начала закачивать в нее воздух. А заодно попросила, чтобы кто-нибудь нашел младшего врача, который регистрировал ее поступление к нам пару часов назад. Его записи я прочла бы и сама, не будь мои руки заняты реанимацией пациентки.
Скажу честно, я всегда раздражаюсь, если в самый важный момент никто не может предоставить мне связной информации о пациенте, поэтому когда младший доктор явился, я, пожалуй, была с ним не так любезна, как самой бы хотелось.
Не помню, чтобы я грубила, но держалась определенно сердито, раздраженно и устало. Боюсь, я забыла сказать ему, что это не суд инквизиции, мне просто нужен его отчет о ситуации, как можно быстрее, чтобы я могла принять срочное решение, вот и все. Хотя сегодня мне все-таки кажется, что для него это сильно смахивало на суд инквизиции.
Торопливо и сбивчиво бедолага изложил мне историю пациентки и причины, по которым ее решили перевести этой ночью в реанимацию. В итоге, решив, что да, реанимация и правда необходима, я вставила ей в горло трубку и подключила ее к искусственному дыханию. Следующие полчаса ее давление падало, состояние становилось все нестабильнее. И где-то посреди всего этого на меня обрушилось осознание того, как страшно я устала. Обычно в подобных ситуациях я думаю на два-три шага вперед; теперь же каждая мысль приходила так медленно, будто прорывалась ко мне через липкую патоку.
Состояние пациентки оставалось нестабильным; кому-то из нас нужно было поговорить с ее близкими, в нетерпении ожидавшими новостей, а кому-то – попытаться понять, что же именно могло вызвать у нее такое резкое ухудшение. Я смотрела на эту женщину, балансировавшую на грани жизни и смерти, и содрогалась от мысли, что ее разум, наверняка, острый как бритва. Мой же, напротив, тупой, будто нож для масла. Ни малейших признаков сообразительности. Как признаются врачи и медсестры, иногда после ночной смены они вообще не помнят, как доехали до собственного дома. Всю привычную дорогу домой они едут на автопилоте – и только дома осознают, что делали это бессознательно. Я же под конец той ночной смены была слишком неопытна, чтобы реанимировать пациентку на автопилоте.
