Чтобы избавить читателя от обычно обескураживающего характера данной дискуссии, позволю себе рассказать один забавный случай. В Канаде существует закон, запрещающий оплачивать работу врачей или иные медицинские услуги лично. А так как большинство канадцев живут в непосредственной близости от американской границы, то это не представляет для большинства из них большой проблемы. В Канаде можно купить даже медицинскую страховку, по которой будут оплачены медицинские услуги, предоставляемые в США, так что это правило представляет всего лишь небольшое неудобство для многих граждан. А вот компьютерные томографы – это дорогостоящая диагностическая аппаратура. Когда я впервые узнал об этой проблеме, в Тусоне, где я тогда жил, томографов было больше, чем во всей Канаде. Однако в Канаде эти машины не использовались круглосуточно, потому что по программе медицинского страхования оплачивалась лишь ограниченная часть дня. Каким-то ветеринарам пришла в голову идея, что они могли бы арендовать это оборудование в тот период, когда оно все равно простаивает, для проведения диагностики собак. В Wall Street Journal была опубликована статья, в которой говорилось, что в Канаде собаки могут получить направление на компьютерную томографию, а человек – далеко не всегда. Это вызвало скандал, и канадское правительство отреагировало незамедлительно, приняв закон, запрещающий проводить компьютерную томографию собакам. Не знаю, могут ли они по-прежнему делать ее кошкам.
В этом отношении Канада не далеко ушла от того, что происходит в других странах. Большинство государственных программ, направленных на предоставление медицинской помощи, содержат в себе по крайней мере несколько правил, цель которых – воспрепятствовать обращению людей к частным врачам. Лицам с высоким уровнем дохода свойственно искать частное медицинское обслуживание, а не лечиться по государственной программе, и, видимо, правительство понимает, что это повредит репутации их медицинского обслуживания. Германия представляет собой исключение в том смысле, что там существуют официальные правовые положения, позволяющие лицам с высокими доходами не лечиться по государственной программе. Однако обычно государство не одобряет такой подход, даже если оно и не в состоянии препятствовать этой возможности. Насколько более дорогостоящее медицинское обслуживание для богатых лучше с медицинской или просто с социальной точки зрения – по части комфортности (и лучше ли вообще), – я не знаю.
Обратимся теперь к медицинской проблеме, которая, несомненно, затрагивает экстерналии и которая на протяжении всей истории побуждала правительство принимать меры. Речь идет об инфекционных заболеваниях. В тот момент, когда я писал эту главу, в СМИ много говорилось о синдроме атипичной пневмонии – SARS. На самом деле, это мелочи по сравнению с такими заболеваниями, как эпидемия испанского гриппа в конце Первой мировой войны, или ряд таких инфекционных болезней, как корь. Китаю, где и возникла эпидемия SARS, число жертв которой достигло трехзначных чисел, с ней до сих пор не удалось справиться. Тем не менее она заслуживает внимания, а китайское правительство критикуется не только людьми, которым оно не нравится по другим причинам. Будем надеяться, что ученые найдут эффективное лекарство.
А теперь обсудим общие проблемы инфекционных заболеваний и наиболее соответствующие действия правительства по предотвращению их распространения. Когда я был ребенком, были широко распространены детские болезни, к которым применялись правовые карантинные меры в отношении семьи, где находился больной малыш. Приходил работник системы здравоохранения и прикреплял на вашу дверь специальный знак, и никто, кроме членов семьи, не мог войти или выйти из помещения. Вероятно, такие правила до сих пор не отменены. Насколько мне известно, против этого не возражал никто: ни сторонники ограничения государства, ни даже анархисты. Конечно, это тот случай, когда экстерналия столь велика, что единственный орган, который может ввести карантин, – это правительство. Помимо карантинных мероприятий зачастую действенной оказывается вакцинация – путем проведения прививки того или иного вида. Во время путешествий по Дальнему Востоку мне каждый раз при пересечении государственных границ медики делали инъекцию. Даже наличие у меня дипломатического иммунитета не позволяло мне избежать этой немного болезненной процедуры. И поэтому я не сомневаюсь, что им действительно удалось снизить смертность от некоторых заболеваний в отдельных регионах.
Прививки или другие профилактические меры, включая введение препаратов в кровь, представляют собой ту или иную опасность. Обычно вероятность такой угрозы очень мала, но не равна нулю. Всемирная широкомасштабная кампания по уничтожению оспы, когда прививки делались всем, даже тем, кто находился за много миль от очага данного заболевания, оказалась очень успешной. К сожалению, некоторые страны сохранили вирус для возможного использования в будущих войнах. Еще одной досадной характеристикой является то, что сам процесс прививания несет в себе пусть и ничтожно малую, но не нулевую вероятность серьезной болезни. В результате те правила, которые существовали во времена моего детства, требовавшие, чтобы каждый ребенок был привит, были отменены из-за таившейся в прививке предполагаемой угрозы, которую посчитали гораздо выше опасности от почти полностью ликвидированного на тот момент возбудителя. Сегодня угроза возвращается, частично в виде возможности биотерроризма. В настоящее время правительству очень трудно заставить людей, особенно взрослых, пройти вакцинацию, поэтому может возникнуть рецидив конкретно этой болезни. Несомненно, возражения против вакцинации быстро исчезнут, как только опасность болезни станет очевидной для рядового гражданина.
Стоит упомянуть, однако, другой случай, когда заболевание было практически уничтожено, а затем вновь возникло – из-за столь популярных возражений против профилактических мероприятий. Использование ДДТ позволило почти полностью уничтожить переносчиков малярии – малярийных комаров, а вместе с ними и саму малярию. Органы здравоохранения посчитали, что они выиграли битву, но потом они обнаружили, что было еще одно сражение, которое они проиграли. Одна женщина по имени Рейчел Карсон написала книгу под названием «Безмолвная весна», которая содержала широкие нападки на инсектициды, в частности ДДТ. Слово «малярия» в книге вообще не упоминалось, а речь шла главным образом о судьбе птиц. Малярия вернулась, фактически от нее ежегодно погибают более миллиона человек, в основном дети в Африке. Влияние экологического лобби, однако, настолько сильно, что вопрос о массовом использовании ДДТ в этой связи даже не поднимался. Позднее было высказано предложение о необходимости обучения африканцев пользоваться противомоскитными сетками, распылив на них ДДТ на ночь. Простое распыление инсектицида по стенам африканских хижин тоже может помочь. Тем не менее маловероятно, что в ближайшем будущем мы вернемся к почти нулевой смертности от малярии.
Существуют и другие области, где экстерналии побуждают государство принимать меры по борьбе с болезнями. Некое новое лекарство может быть разработано частным образом для продажи, и есть крупные корпорации, уделяющие все свое внимание данному вопросу. С другой стороны, фундаментальные исследования в области заболеваний, говоря в общем, нельзя отдавать на откуп частному рынку, и очевидно, что они будут иметь положительные экстерналии, если окажутся успешными. Предложение, чтобы частные компании проводили практические исследования лекарств, а правительство занималось фундаментальными исследованиями в этой области, осуществить не трудно, но во многих конкретных случаях довольно сложно будет провести соответствующую грань. Думаю, можно утверждать, что наша нынешняя система делает усилия по борьбе с заболеваниями, используя как раз такое разделение труда. Трудно сказать наверняка, но я подозреваю, что рассуждения, подобные тому, что было приведено выше, лежат в основе нынешней организации медицинского научно-исследовательского сообщества. В любом случае мне на ум не приходит ничего, что можно было бы порекомендовать для усовершенствования.
