Если пациент не воспринимает речь, врач приближается к нему на один шаг и повторяет то же слово до тех пор, пока пациент не услышит его и не повторит вслух. При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. При этом второе ухо заглушается трещоткой Барани. Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная, при отсутствии восприятия — применяется речь усиленной громкости.
Например, иногда при болезни Меньера человек может отлично различать шепот, но не слышать обычную речь.
Большое значение в дифференциальной диаг ностике периферического и центрального вестибулярного головокружения имеет исследование нистагма.
Спонтанный нистагм — такой же важный патологический признак, каким является в неврологии, например симптом Бабинского, поэтому выявлению его у постели больного придается большое значение.
От ред.: Спонтанный нистагм (СНИ) — непроизвольные быстро повторяющиеся колебательные движения глазных яблок двухфазного характера со сменой медленной и быстрой фаз.
Основные визуальные характеристики нистагма:
1) по плоскости, в которой происходят колебания глазных яблок: горизонтальный, вертикальный, диагональный, ротаторный (вращательное движение глазных яблок) и смешанный (горизонтально-ротаторный) и др. Плоскость нистагма соответствует плоскости раздражаемого полукружного канала. При поражениях вестибулярного аппарата чаще всего встречается горизонтальный нистагм;
2) по направлению — вправо, влево, вверх, вниз (направление нистагма определяют по быстрому компоненту);
3) по силе (I, II, III степени):
✓ нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрого компонента;
✓ II степени появляется при взгляде прямо;
✓ III степени нистагм сохраняется и при взгляде в сторону медленного компонента.
4) по амплитуде колебаний глазных яблок различают крупно- (смещение глаз свыше 7 мм), средне- (смещение глаз на 3–6 мм) и мелкоразмашистый (смещение глаз на 0,5–2,5 мм) нистагм.
Чаще вестибулярный нистагм бывает среднеразмашистым (колебания глазных яблок 4–5 мм).
5) по характеру — клонический, толчкообразный, быстрый и тонический, медленный, со значительным ослаблением быстрой фазы.
Нистагм может касаться обоих глаз или одного. В первом случае говорят о бинокулярном нистагме, во втором — о монокулярном или диссоциированном нистагме, т. е. различается содружественностью движений глазных яблок.
NB! У некоторых пациентов при отведении глаз в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический» (установочный) нистагм, не имеющий клинического значения.
Выделяют спонтанный и экспериментальный нистагм.
Методика исследования спонтанного нистагма очень проста.
Больной должен следить за передвигающимся предметом в разных плоскостях (вертикальной и горизонтальной), не поворачивая головы.
Врач и больной садятся друг напротив друга. Сначала пациента просят фиксировать взгляд на молоточке, ручке или просто указательном пальце, расположенном на расстоянии 30 см от пациента в срединном положении на уровне зрачков, затем он отводит палец направо и налево, наблюдая за появлением нистагма в этих положениях. Для исследования вертикального нистагма пациент смотрит на палец врача, расположенный сверху от него в срединном положении, затем палец так же смещается вправо и влево, затем палец перемещают вниз, и пациент смотрит на него также в трех положениях. Таким образом, для исследования нистагма используют девять положений.
По некоторым параметрам СНИ можно отличить периферическое вестибулярное поражение от центрального.
Отличительные признаки нистагма при периферическом вестибулярном головокружении:
1) нистагм спонтанный, односторонний, горизонтальный;
2) направление в сторону здорового лабиринта независимо от направления взгляда;
3) усиливается при взгляде в эту же сторону;
4) фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение;
5) нистагм ритмичный, II–III степени, с синхронными движениями глазных яблок;
6) не исчезает при закрытых глазах (виден под прикрытыми веками);
7) продолжительность в течение нескольких секунд.
Кроме этого, о периферическом поражении свидетельствует возникновение индуцированного нистагма интенсивным встряхиванием головы (около 20 с).
Нистагм при центральном вестибулярном головокружении имеет следующие особенности:
1) спонтанный нистагм либо отсутствует, либо имеет разные направления в зависимости от направленности взгляда и уровня поражения (горизонтальный, вертикальный, диагональный, конвергирующий);
2) нистагм I–II степени, аритмичный, нередко с явлениями межъядерной офтальмоплегии;
3) увеличивается или не изменяется при фиксации взора;
4) наиболее выражен при взгляде в сторону поражения;
5) исчезает при закрытых глазах;
6) продолжительность — в течение минуты. Диагностическая ценность исследования нистагма значительно повышается при использовании очков Френзеля. Эти простые устройства оснащены линзами с преломляющей силой +20 диоптрий и встроенным источником света. Линзы, с одной стороны, препятствуют фиксации взора, которая может подавить спонтанный нистагм, а с другой — в таких очках вестибулярный нистагм усиливается, что дает врачу возможность наблюдать за движением глаз. Нистагм, появляющийся в очках Френзеля и отсутствующий без них, имеет периферическое происхождение, поскольку фиксация взора подавляет именно периферический, а не центральный нистагм.
В современных лабораториях спонтанный нистагм исследуют при помощи электронистагмографии или видеоокулографии, что позволяет не только зафиксировать факт наличия нистагма, но и провести количественную оценку его характеристик.
Заподозрить менингит у больного с головокружением возможно при выявлении менингеального синдрома в сочетании с лихорадкой.
Объективизация симптомов головокружения может осуществляться с помощью Шкалы оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory) и Шкалы субъективной оценки выраженности головокружения.
При осмотре больного с головокружением необходимо выполнить ряд простых функциональных проб, направленных на исследование функции статического и динамического равновесия.
Функциональные пробы
Проба Ромберга — пациент стоит, закрыв глаза, ноги сдвинуты вместе, руки с раздвинутыми пальцами вытянуты вперед и в стороны (иногда ориентируются на стоящего человека с закрытыми глазами и опущенными вдоль туловища руками). Нормальный человек стоит ровно, а пациент с головокружением отклоняется от вертикального положения, делая попытку скомпенсировать чувство движения, которое он ощущает. При патологии вестибулярного аппарата он отклоняется в сторону пораженного лабиринта, а перемена положения головы (повороты) меняет направление отклонения или падения. При центральных поражениях (например, мозжечка) отклонение и падение в позе Ромберга не связано с направлением нистагма, а изменение положения головы не вызывает изменения направления падения.
