У людей с пониженным весом риск туберкулеза в 12 раз выше по сравнению с людьми с нормальным весом. У людей с избыточным весом риск туберкулеза в 3 раза ниже, а у страдающих ожирением – в 5 раз ниже. В 1950-х было установлено, что люди с пониженным уровнем витаминов А и С заболевали туберкулезом чаще, а добавка витаминов и минералов снижала заболеваемость в семьях больных. С тех пор не проводилось адекватных исследований влияния нутриентов на риск туберкулеза {8}.
Связь диабета и туберкулеза заметил еще Авиценна, и сегодня мы ее заново открываем {9}. Диабетики болеют туберкулезом в 3 раза чаще, зараженные ВИЧ – в 20 раз чаще {2}. Риск туберкулеза повышают также иммунодепрессивные препараты, такие как кортикостероиды. Связь препаратов для лечения ревматологических расстройств с туберкулезом является в настоящее время проблемой в развитых странах. Согласно CDC, другими факторами риска заболевания являются алкоголизм, употребление наркотиков, бездомность и тюрьма.
Эффективность
Согласно опубликованному в 2014 году систематическому обзору, клиническая эффективность БЦЖ для младенцев составляет 59 %. Чем дальше от экватора, тем вакцина эффективнее. Эффективность от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза составляет 90 %. В более старшем возрасте вакцина менее эффективна {10}.
Самое крупное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эффективности БЦЖ было проведено в южной Индии. В нем участвовали 280 000 человек, за которыми наблюдали в течение 15 лет. Были протестированы 2 штамма БЦЖ, каждый из них в низкой и высокой дозе. Эффективность вакцины была нулевой. В первые годы после начала исследования привитые заболевали туберкулезом чаще непривитых. Затем, в период 5–12 лет после прививки, непривитые заболевали чаще. А через 12 лет привитые снова стали болеть чаще непривитых. Такой же эффект был замечен и в другом исследовании БЦЖ в Индии. В британском исследовании, наоборот, в первые 12 лет привитые заболевали реже, а потом привитые стали болеть чаще {11}.
Крупное рандомизированное исследование эффективности ревакцинации БЦЖ было проведено в Малави (120 000 человек). Привитые заболевали на 49 % реже проказой, но на 69 % чаще туберкулезом. В других исследованиях в Малави и в Венесуэле также было установлено, что БЦЖ не защищает от туберкулеза, но защищает в некоторой степени от проказы {12}.
ВОЗ признал, что не существует никаких свидетельств эффективности ревакцинации, и не рекомендует ее проводить.
Исследование эффективности БЦЖ в США, продолжавшееся 14 лет, было опубликовано в 1966 году. Эффективность вакцины составила 14 %, а среди афроамериканцев эффективность была отрицательной. Вследствие этого исследования было решено, что эффективность БЦЖ слишком низкая, краткосрочная и менее всего эффективна у групп риска. Поэтому БЦЖ никогда не была введена в календарь прививок США {13}.
Иммуногенность вакцин от туберкулеза обычно определяют по составу веществ, выделяемых иммунной системой (цитокиновому профилю). В опубликованном в 2010 году исследовании выяснилось, что цитокиновый профиль после БЦЖ никак не коррелирует с защитой от туберкулеза {14}.
Исследование 2005 года обнаружило, что у переболевшего туберкулезом человека риск повторно заболеть в 4 раза выше, чем у не болевшего еще человека. Авторы заключают, что то, что естественное заболевание не обеспечивает защиты от повторного заражения, может частично объяснить неэффективность вакцинации БЦЖ {15}.
А вот что пишут авторы опубликованной в 2000 году статьи под названием «Возможна ли разработка новой вакцины от туберкулеза»:
«К сожалению, на сегодняшний день мы не ближе к элиминации или даже к контролированию туберкулеза, чем мы были, когда Кох впервые открыл микобактерию. Несмотря на то что в метаанализе была установлена теоретическая эффективность вакцины в 50 %, оценивается, что лишь 5 % смертей от туберкулеза могли бы быть предотвращены вакцинацией. Поэтому БЦЖ – это неудовлетворительная вакцина.
В случае туберкулеза вакцинологам приходится сталкиваться с трудным препятствием – разработать вакцину, которая превосходит патоген в отношении вызываемого иммунного ответа. Учитывая, что Т-клетки играют центральную роль в защите от туберкулеза, будущая вакцина должна влиять на Т-лимфоциты. К сожалению, этому нет прецедента, так как все успешные вакцины работают через антитела, а не через Т-клетки.
Представьте себе следующий сценарий: один из известных исследователей в области туберкулеза заявляет, что разработал терапевтическую вакцину для туберкулеза, которая успешно работает на животных.
Благодаря репутации ученого государство немедленно инициирует контролируемые клинические испытания, включающие 2000 больных, а результаты становятся известны уже через 6 месяцев. Фармацевтическая компания получает лицензию на вакцину, что делает исследователя миллионером. Это произошло в конце XIX века, когда Роберт Кох заявил на медицинском конгрессе, что нашел лекарство от туберкулеза. Когда официальный отчет клинического испытания был опубликован, выяснилось, что лишь 2 % излечились. Мы не можем снова рисковать потерпеть такое фиаско, и поэтому уместно спросить, является ли задача разработки противотуберкулезной вакцины слишком сложной даже сегодня» {16}.
Безопасность
До недавнего времени считалось, что матка стерильна и что ребенок рождается стерильным. Однако последние данные опровергли эту парадигму. Выяснилось, что плацента колонизирована непатогенными бактериями и имеет свой микробиом (плацентобиом), выполняющий метаболические функции, который различается у недоношенных и доношенных детей.
L-формы – это бактерии, которые лишены клеточной стенки, но сохранили способность к развитию. В вакцине БЦЖ обнаружены бактерии L-формы, которые способны размножаться и формировать колонии. В опубликованном в 2017 году исследовании было установлено, что привитые в младенчестве от туберкулеза матери передают своим новорожденным детям L-формы бактерий БЦЖ через плаценту. Бактерии были обнаружены в плаценте и в пуповинной крови у младенцев 85 % привитых матерей, и заражение ими происходит на ранних стадиях. Эти бактерии могут снова вернуться к своей первоначальной форме и стать обычными микобактериями. Последние исследования указывают также на то, что L-формы – это независимая форма жизни и могут размножаться бесконечно. Они являются альтернативной формой бактериальной жизни.
Неизвестно точно, сколько времени бактерии бычьего туберкулеза БЦЖ живут в привитом человеке. Бактерии БЦЖ были обнаружены у больных СПИДом через много лет после вакцинации. Недавние исследования показали, что превращение бактерий в L-формы часто может приводить к хроническим инфекциям, так как L-формы долгое время дремлют в тканях. Несмотря на большое количество опубликованной литературы об L-формах, врачи ими пренебрегают из-за трудности их выявления, несмотря на то что они могут быть причиной латентных, хронических и рецидивирующих инфекций, а также болезней неизвестного инфекционно-аллергического или аутоиммунного происхождения {17}.
