33. Sahni V et al. Can J Public Health. 2012;103(1):29-33
34. Norton NB et al. Am J Med Sci. 2013;345(2):112-20
35. Alexandre C et al. Acta Paediatr. 2010;99(11):1686-90
36. Metlay JP et al. Arch Intern Med. 2010;170(8):725-31
37. Prevenar 13 PSUR 04 – Response to RSI Neurological Events. 2012
38. Prevenar 13 (EMEA/H/C/001104) Article 46 of Pediatric Regulation 1901/2006
Глава 20
Менингококк
Лекарство бывает хуже болезни.
Фрэнсис Бэкон
Менингококк – это третий вид бактерий, вызывающий менингит и бактериемию. Заболеваемость менингококковой инфекцией значительно ниже заболеваемости пневмококковой и гемофильной инфекциами, но поскольку вакцина от менингококка является самой новой лицензированной вакциной, менингококком в последнее время пугают особенно сильно.
Согласно CDC, существуют 13 серогрупп менингококка, но за инвазивные инфекции ответственны в основном 5: A, B, C, W, Y. 60 % инвазивных инфекций у детей вызываются серогруппой B. Летальность инвазивной инфекции составляет 10–15 %, а летальность менингококцемии (менингококкового сепсиса) доходит до 40 %. 98 % случаев заболевания спорадические и лишь 2 % происходят вследствие вспышек.
Первая полисахаридная вакцина появилась в 1974 году. Как и другие полисахаридные вакцины, она неэффективна для младенцев. Первые конъюгированные вакцины (Менактра и Менвео) были лицензированы в 2005 и 2010 годах для подростков старше 11 лет. Обе защищают от серогрупп ACWY. Ожидалось, что вакцины будут эффективны на 10 лет, но впоследствии оказалось, что количество антител снижается уже через 3–5 лет и привитые в 11 лет уже не будут защищены в юношестве, когда риск менингококковой инфекции выше. Поэтому в 2010 году была добавлена ревакцинация в 16 лет. В 2014–2015 годах были лицензированы 2 вакцины от серогруппы В – Бексеро и Труменба {1}.
Раньше считалось, что самая высокая заболеваемость приходится на детей в возрасте 6–24 месяцев, но последние данные свидетельствуют о том, что больше всего болеют младенцы до 6 месяцев, которые не получили антитела от матери. Больше всего случаев заболевания приходится на серогруппу В, но, поскольку капсула этой серогруппы содержит молекулу, которая очень похожа на гликопротеины в мозгу, полисахаридные вакцины от этой серогруппы плохо вырабатывают антитела и могут привести к аутоиммунной реакции из-за механизма молекулярной мимикрии. Поэтому были разработаны вакцины на основе белков наружной мембраны. Но так как белки наружной мембраны менингококка умеют менять антигены, это может привести к неэффективности вакцины. Поскольку менингококковая инфекция – это очень редкое заболевание, все вакцины от менингококка были лицензированы лишь на основании иммуногенности (уровня антител), а не на основании клинической эффективности {2}.
В статье, опубликованной CDC в 2010 году, сообщается, что между 1998-м и 2007-м годами заболеваемость менингококковой инфекцией в США снизилась на 64 %. В среднем за эти годы заболеваемость составляла 1 на 200 000, а к 2007 году заболеваемость снизилась до 1 на 300 000. Самая высокая заболеваемость была среди младенцев младше года (1 на 20 000). 50 % случаев болезни у них вызываются серогруппой B. Летальность менингококковой инфекции составляет 11 % и увеличивается с возрастом. Среди пожилых летальность составляет 24 %, а среди младенцев – 3–6 %. Больше всего случаев наблюдалось в январе и в феврале, а меньше всего – в августе. Авторы заключают, что до начала вакцинации заболеваемость менингококковой инфекцией в США была на историческом минимуме и что после начала вакцинации не произошло значительного уменьшения заболеваемости у подростков, потому что были привиты всего лишь 32 % {3}.
(Мотив, который проходит красной нитью практически во всех исследованиях. Если после начала вакцинации не произошло снижения заболеваемости – то это потому, что охват был недостаточный. А если произошло снижение – то это заслуга вакцинации, даже если были привиты лишь 2 %.)
В результате бессимптомной колонизации менингококком к нему в течение нескольких недель вырабатываются антитела. Младенцы до полугода защищены антителами матери, и концентрация антител у них выше, чем у матери. Обычно естественный иммунитет от менингококка вырабатывается в детстве {4}.
В обзоре 2006 года сообщается, что 10 % населения являются носителями менингококковой бактерии. Среди детей менее 3 % заражены, а среди 15–24-летних заражены 24–37 %. Высокий уровень колонизации наблюдается также в армии. Например, среди норвежских солдат более 70 % были носителями менингококка.
Недавнее исследование показало, что количество носителей менингококка, которое определяется конвенциональными методами (бакпосев), возможно, занижено. Используя метод иммуногистохимии, обнаружили, что 45 % были носителями менингококка, тогда как лишь у 10 % из них менингококк обнаруживался конвенциональным методом. Примерно 50 % штаммов, обнаруженных у носителей, оказались бескапсульными. Раньше считалось, что бескапсульные штаммы не патогенные, но потом оказалось, что менингококки умеют включать и выключать выработку капсул с высокой частотой. Имеются свидетельства, что потеря капсулы усиливает способность менингококков колонизировать носоглотку и избегать системы защиты организма. Менее чем у 1 % больных может развиться хроническая доброкачественная менингококцемия. Как эти пациенты выносят потенциально летальные бактерии в кровотоке в течение нескольких недель – неизвестно {5}.
Менингококковая болезнь наиболее распространена в «африканском менингитном поясе», который включает в себя страны к югу от Сахары. Тем не менее не зарегистрировано ни одного случая заболевания туриста. Каждые 6 недель CDC расследует потенциальное заражение менингококком в самолетах. Однако известны лишь 2 таких случая.
Факторы риска
Риск менингококковой инфекции у ребенка младше 18 лет повышается почти в 4 раза, если его мать курит. Среди взрослых курение и пассивное курение увеличивают риск менингококковой инфекции в 2,5 раза, а хроническое заболевание – в 11 раз {6}. Когда оба родителя курят, риск менингококка у детей повышается в 8 раз {7}. В Гане, где менингококковый менингит распространен намного больше, чем в развитых странах, приготовление пищи на дровяных печах ассоциировано с девятикратным риском заболевания {8}.
Риск менингококковой инфекции у гомосексуалов в 4 раза выше. 45 % заболевших менингококком сообщили о многочисленных партнерах и об участии в анонимном сексе {9}. В Нью-Йорке и Южной Калифорнии риск менингококковой инфекции среди гомосексуалов в 50 раз выше, чем в среднем {10, 11}. Гомосексуалы также значительно чаще являются носителями менингококковой бактерии {12}. В 2016 году был открыт новый штамм менингококка, который может передаваться половым путем {13}. CDC сообщает, что в 2016 году среди заболевших менингококком мужчин старше 16 лет 57 % заявили о гомосексуальном контакте {14}. Заражение ВИЧ повышает риск менингококковой инфекции в 11 раз. В 2010 году в Нью-Йорке началась вспышка менингококка среди гомосексуалов. Это было связано с возросшей популярностью мобильных приложений знакомств и с посещением гей-баров {15}.
