27. Jefferson T et al. BMJ. 2009;338:b354
28. Jefferson T. BMJ 2006;333:912
29. Brownlee S et al. The Atlantic. 2009 Nov
30. Bodewes R et al. PloS One. 2009;4(5):e5538
31. Kreijtz JH et al. Vaccine. 2009;27(36):4983-9
32. Gostic KM et al. Science. 2016;354(6313):722-6
33. Kim JH et al. J Immunol. 2009;183(5):3294-301
34. Pan K. PloS One. 2011;6(8):e23910
35. Boni MF. Vaccine. 2008;26 Suppl 3:C8-14
36. Janjua NZ et al. Clin Infect Dis. 2010;51(9):1017-27
37. Skowronski DM et al. PloS One. 2014;9(1):e86555
38. Crum-Cianflone NF et al. CLin Infect Dis. 2009;49(12):1801-10
39. Khurana S et al. Sci Transl Med. 2013;5(200):200ra114
40. Trogstad L et al. Vaccine. 2017;35(15):1879-85
41. Szakács A et al. Sleep. 2015;38(4):615-21
42. Bodewes R et al. J Virol. 2011;85(22):11995-2000
43. Donahue JG et al. Vaccine. 2017;35(40):5314-22
44. Goldman GS. Hum Exp Toxicol. 2013;32(5):464-75
45. Zerbo O et al. JAMA Pediatr. 2017;171(1):e163609
46. Lanza GA et al. J Intern Med. 2011;269(1):118-25
47. Doshi P. BMJ. 2005;331:1412
48. Doshi P. Am J Public Health. 2008;98(5):939-45
49. Doshi P. JAMA Intern Med. 2013;173(11):1014-6
50. Doshi P. BMJ. 2013;346:f3037
51. Makary MA et al. BMJ. 2016;353:i2139
52. Schlehofer B et al. Int J Cancer. 1999;82(2):155-60
53. Korownyk C et al. Can Fam Physician. 2015;61(4):351
54. Hama R et al. Int J Risk Saf Med. 2011;23(4):201-15
55. Eyers S et al. J R Soc Med. 2010;103(10):403-11
56. Zakay-Rones Z et al. J Int Med Res. 2004;32(2):132-40
57. Gorton HC et al. J Manipulative Physiol Ther. 1999;22(8):530-3
58. Hemilä H. Open Respir Med J. 2011;5:51-8
59. Waki N et al. Lett Appl Microbiol. 2014;58(1):87-93
60. Moan J et al. Dermatoendocrinol. 2009;1(6):307-9
61. Cannell JJ et al. Epidemiol Infect. 2006;134(6):1129-40
62. Bergman P et al. PloS One. 2013;8(6):e65835
Глава 18
Гемофильная инфекция
Во времена всеобщего обмана говорить правду – это революционный акт.
Джордж Оруэлл
Гемофильная палочка, пневмококк и менингококк – это три основных вида бактерий, которые могут привести к менингиту и к другим инвазивным заболеваниям. Бактериальный менингит, в отличие от вирусного менингита, может быть очень опасным.
Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) – это бактерия, которая изначально считалась возбудителем гриппа, откуда и получила свое название. Бактерия образует вокруг себя полисахаридную капсулу. Выделяется 6 серотипов гемофильной палочки (a-f), по типам капсулы. Вакцина существует лишь от серотипа b (Hib), который в допрививочную эпоху вызывал 95 % случаев гемофильной инфекции. Существуют также штаммы без капсулы. Согласно CDC, до начала вакцинации один из 200 детей болел гемофильной инфекцией. Hib обнаруживался в носоглотке у 0,5–3 % здоровых младенцев. Почти все случаи болезни приходятся на детей младше 5 лет, и 2/3 приходятся на детей младше 18 месяцев. Инвазивная инфекция может привести к менингиту, эпиглоттиту, пневмонии, артриту и целлюлиту. Летальность менингита составляет 3–6 %, неврологические нарушения остаются у 15–30 % выживших. Как именно бактерия попадает в кровеносную систему – неизвестно. В допрививочную эпоху большинство детей развивали естественный иммунитет к 5-летнему возрасту.
Первая вакцина от Hib (полисахаридная) использовалась с 1985 по 1988 год, но она не была эффективна. С 1988 года используется конъюгированная вакцина {1}. Конъюгированные вакцины – это особый класс вакцин. Капсула гемофильной бактерии представляет собой углевод (полисахарид). Создать эффективную вакцину от полисахарида оказалось невозможным, так как иммунная система плохо создает антитела к углеводам. Чтобы решить эту проблему, к полисахариду присоединили белок (для этого обычно используют дифтерийный или столбнячный токсоид), и таким образом иммунная система создает в придачу к антителам от белка также антитела от углевода. Другие конъюгированные вакцины – это пневмококк и менингококк.
Факторы риска
Грудное вскармливание (ГВ) обладает защитным действием от менингита, вызванного Hib, и этот эффект длится 5–10 лет. Короткий период ГВ (менее 13 недель) повышает риск Hib почти в 4 раза. Грудное молоко оказывает ингибирующее воздействие на присоединение бактерии к слизистой оболочке носоглотки. В Швеции вслед за снижением количества детей на ГВ заболеваемость Hib повысилась, а когда их процент снова повысился, заболеваемость Hib понизилась {2}. Среди детей старше года короткий период ГВ ассоциирован с повышением риска Hib почти в 8 раз. Каждая дополнительная неделя ГВ снижала риск Hib на 5 %. Защитный эффект начинался уже с 13 недель исключительно грудного вскармливания и длился месяцы и годы {3}. Защитный эффект ГВ от гемофильной инфекции был выявлен и в других исследованиях. Среди детей младше 6 месяцев исключительное ГВ ассоциировано со снижением риска Hib на 90 %. Посещение детского сада, предыдущие госпитализации и пассивное курение ассоциированы с повышением риска Hib. Другими факторами риска являются теснота, низкий социально-экономический уровень, низкий уровень образования родителей, хронические болезни и химиотерапия {1}.
Эффективность и замена штаммов
Полисахаридная вакцина от Hib была лицензирована в США в 1985 году. В клиническом исследовании в Финляндии выяснилось, что вакцина неэффективна для детей младше 2 лет и на 80 % эффективна для детей от 2 до 3 лет. До лицензирования в единственном исследовании в США среди 16 000 детей не обнаружилось, что вакцина эффективна, поэтому она была лицензирована на основании финского исследования для детей старше 2 лет, хотя большинство случаев заболевания приходились на детей младше года. Как только вакцина была лицензирована, провести рандомизированное исследование оказалось невозможным. Но поскольку Hib – это редкое заболевание, провести такое исследование все равно сложно, так как требуется очень много участников. В обсервационном исследовании в Миннесоте оказалось, что эффективность этой вакцины отрицательна и она повышает риск болезни на 58 %. В других исследованиях выяснилось, что вакцина повышает риск болезни в первую неделю после прививки {4}.
Конъюгированная вакцина довольно эффективна против серотипа b, но так же, как и в случае с ВПЧ, штаммы серотипа b просто заменяются другими штаммами и другими бактериями. Как мы увидим в следующей главе, снижение заболеваемости гемофильной инфекцией привело к увеличению заболеваемости пневмококком. Поэтому в 2000 году была начата вакцинация от пневмококка, которая в свою очередь привела к увеличению заболеваемости гемофильной инфекцией и стрептококком.
