К. С. Льюис
Свинка (эпидемический паротит) у детей – это обычно настолько тривиальное заболевание, что даже ВОЗ им не пугает. Однако, пишет ВОЗ, у взрослых свинка может вызывать тяжелые осложнения. Поэтому важно прививать младенцев {1}.
Согласно CDC, в допрививочную эпоху от 15 до 27 % случаев свинки проходили бессимптомно. Сколько случаев сегодня бессимптомны – неизвестно, поскольку непонятно, каким образом вакцина изменяет клинические симптомы. Орхит (воспаление яичка) – это самое распространенное осложнение свинки, но оно возможно лишь у половозрелых мужчин. Обычно орхит бывает односторонним.
Бесплодие от паротитного орхита случается довольно редко, даже в случае двухстороннего орхита. До начала вакцинации заболеваемость свинкой не регистрировалась. Моновалентная вакцина от свинки уже практически нигде недоступна, за исключением Японии, где КПК до сих пор запрещена. Вакцина от свинки в Японии государством не финансируется, и от этой болезни мало кто прививается {2}.
Немного истории
В опубликованной в 1967 году статье в BMJ заявляется, что свинка – это сравнительно мягкая болезнь у детей, однако она доставляет неудобства, поскольку дети должны пропускать школу. Серьезные осложнения от свинки случаются редко. После прививки образуется значительно меньше антител, чем после болезни. Авторы заключают, что, несмотря на то что недавно появившаяся вакцина от свинки выглядит обнадеживающе, в массовой вакцинации в Великобритании нет нужды {3}.
Через 13 лет, в 1980 году, BMJ снова задается вопросом, нужна ли Великобритании еще одна вакцина для младенцев. Свинка не подлежит регистрации, и количество случаев неизвестно, тем более что в 40 % случаев свинка проходит бессимптомно. Возможно, размышляют авторы, комбинированная вакцина с корью могла бы быть оправдана. Такую прививку можно было бы делать при поступлении в школу тем, кто не переболел еще свинкой или корью. Согласятся ли те 50 % родителей, которые решились сегодня на прививку от кори, на еще одну прививку вдобавок к ней? Только если необоснованный, но широко распространенный страх бесплодия от орхита пересилит недоверие англичан к новым вакцинам. В противном случае эта вакцина не будет пользоваться спросом. Однако даже низкий охват вакцинации может привести к тому, что количество восприимчивых к свинке взрослых увеличится, что уже происходит в США. Авторы заключают, что для непереболевшего человека вакцина может быть благом, но для общества в целом совсем наоборот, поскольку изменится существующее положение, когда 95 % взрослых имеют иммунитет. Болезнь эта, может, и неприятная, но она редко опасная. Попытка предотвратить ее в массовом масштабе может повысить количество заболеваний среди взрослых, со всеми сопутствующими этому рисками {4}.
В статье 1974 года анализируется около 2500 случаев госпитализации со свинкой в 1958–1969 годах в 16 больницах в Англии. Они составляли большинство требующих госпитализации случаев свинки в стране. Половина пациентов была старше 15 лет. Осложнения наблюдались у 42 %. Трое умерли, но из них у двоих была другая серьезная болезнь, и свинка, возможно, не имела отношения к смерти, а у третьего, скорее всего, вообще свинки не было. Единственное осложнение, которое, возможно, осталось необратимым среди этих случаев, это глухота у 5 пациентов, из них 4 взрослых. Менингит при свинке случается настолько часто, что некоторые считают, что он должен рассматриваться не как осложнение, а как интегральная часть болезни. В любом случае существует консенсус, что менингит при свинке не опасен и у него редко бывают последствия. Это подтвердилось и настоящим исследованием. То, чего боятся обычно больше всего, – это орхит. Существует всеобщий страх бесплодия от орхита, однако его вероятность переоценена. Хоть бесплодие и невозможно исключить, в небольшом ретроспективном исследовании бесплодие как следствие орхита не было обнаружено. Авторы заключают, что в массовой вакцинации от свинки нет необходимости. Может быть, имеет смысл вакцинировать половозрелых подростков при поступлении в школу-интернат или в армию. Но и тогда следует помнить, что 90 % мальчиков к 14 годам уже переболели свинкой, поэтому у них следует проверить антитела и вакцинировать лишь тех, у кого нет антител {5}.
Если свинка может в редких случаях привести к глухоте, возможно, есть смысл от нее привиться? Вакцина, однако, тоже может привести к глухоте. В статье 1993 года описываются 9 случаев глухоты после КПК за 4 года со времени введения вакцины. Авторы заключают, что 3 случая не связаны с прививкой (но не объясняют почему), а 6 остальных, может, связаны, а может, и нет. Поскольку одностороннюю глухоту трудно диагностировать у детей, а прививают их в 12 месяцев, то возможно, существовали другие случаи, которые не были зарегистрированы. В статье 2008 года описываются еще 44 случая глухоты после КПК {6}.
В статье 1957 года сообщается о 119 случаях менингоэнцефалита вследствие свинки в Сан-Франциско за 12 лет. Проходит он обычно мягко, без осложнений, без неврологических последствий, длится менее 5 дней, и госпитализация редко необходима. Смерть вследствие менингоэнцефалита от свинки – это очень редкое явление, и во всей медицинской литературе описаны лишь 3 таких случая {7}.
Эффективность
Через 20 лет после появления вакцины и через 10 лет после того, как она стала массово использоваться, произошла первая вспышка свинки на рабочем предприятии (Чикагская товарная биржа). Вспышка обошлась в 120 000 долларов, тогда как вакцина стоит лишь $4,47. Авторы сообщают, что исторически вакцинной профилактике свинки не уделялось столько внимания, как другим болезням, поскольку это легкая болезнь. Однако $1500 за каждый случай свинки – это слишком высокая цена. До начала вакцинации вспышки свинки наблюдались в основном в тюрьмах, в детских домах и в армейских бараках {8}.
Во вспышке свинки в Лондоне в конце 90-х 51 % заболевших были привиты. Эффективность одной дозы вакцины составляла 64 %, а двух доз – 88 %. Эта эффективность намного ниже заявленной в клинических испытаниях, поскольку иммуногенность (то есть количество антител) не является точным биологическим маркером эффективности вакцины {9}. В 2010 году, через две недели после того, как студенток-медсестер в Таиланде привили вакциной КПК, произошла вспышка свинки. У заболевших обнаружился вакцинный штамм вируса (Ленинград-Загреб). Этот штамм уже неоднократно вызывал вспышки свинки и раньше {10}. Существует еще множество описаний вспышек в школах и университетах, где почти все ученики были привиты.
В 2013 году во Франции было зарегистрировано 15 вспышек свинки. 72 % заболевших были привиты два раза. Эффективность вакцины составляла 49 % для одной дозы и 55 % для двух доз. Среди тех, кто был привит один раз, риск заболеть свинкой повышался на 7 % в год. Среди тех, кто был привит 2 раза, риск заболеть свинкой повышался на 10 % в год. У 5 мужчин наблюдался орхит. Один был непривит, 2 привиты одной дозой, и 2 привиты дважды. Авторы замечают, что в других странах также наблюдаются вспышки свинки среди привитых. Причина этого явления состоит в уменьшающейся эффективности вакцины и в отсутствии естественных «антигенных толчков». Авторы пишут, что наличие вспышек среди привитых и падающая эффективность заставляют задуматься о третьей дозе вакцины. Такой эксперимент проводился в США во время вспышек в 2009 и 2010 годах. Оба раза вспышка пошла на убыль через несколько недель после вакцинации. Однако вспышки всегда идут на убыль, и непонятно, было ли это связано с вакциной.
