Авторы статьи, опубликованной в 2014 году, пишут, что до сих пор считалось, что, хотя привитые от кори могут заболеть корью, они не могут заражать других (они явно не читали десятки статей о вспышках кори в полностью привитых школах, в которых нулевой пациент был привит {20}). И вот оказалось, что могут. Двукратно привитая 22-летняя девушка заразила корью 4 людей, из них 3 были работники медицинского учреждения. Все 4 были или привиты 2 дозами, или у них были антитела {21}.
В Китае охват вакцинации выше 99 %, но, несмотря на это, корь не исчезает.
В провинции Чжэцзян у женщин в возрасте 20–40 лет антител от кори и от краснухи намного меньше, чем у мужчин той же возрастной категории. То есть во время беременности, когда защита от кори и от краснухи важнее всего, благодаря прививке у многих женщин ее нет. Еще меньше антител у младенцев. Больше всего случаев кори регистрируется в возрасте 20–29 лет. То же самое происходит и в других провинциях. Краснухой в Китае чаще всего болеют в возрасте 15–39 лет, тогда как она опасна именно для беременных {22}. Согласно другому исследованию, несмотря на охват вакцинации в 98,5 % в одной из провинций Китая, количество случаев кори только растет, а вместо детей болеют взрослые. Авторы выделили 16 штаммов вируса у 14 привитых и 2 непривитых и заключают, что вирус мутирует, поэтому привитые заболевают {23}.
В Корее корью болеют в основном младенцы. Лишь у 71 % населения есть антитела к кори. С 2010 по 2014 год среднее количество антител снизилось на 16 % {24}. То же самое наблюдается в Финляндии, Португалии и США {25–27}.
Иммунитет после болезни сохраняется дольше, чем иммунитет после прививки. Материнские антитела к кори исчезают у младенцев к 8-месячному возрасту, из-за того что у привитых матерей меньше антител, чем у переболевших. Согласно исследованию CDC, младенцы привитых матерей болеют корью в 7,5 раза чаще, чем младенцы непривитых матерей. Из-за прививки все больше и больше младенцев не защищены от кори {7}.
В японском исследовании у привитых обнаружилось в 23 раза меньше антител, чем у непривитых, и к 20-летнему возрасту их количество значительно снижается. После 20 лет оно снова повышается, что свидетельствует о естественной инфекции {28}.
В допрививочную эпоху 10,6 % населения были восприимчивы к кори. С начала вакцинации эта цифра упала до 3,1 %, но затем начала подниматься на 0,1 % в год. К 2050 году процент восприимчивых к кори будет выше, чем в допрививочные времена. Согласно исследованию 2009 года, это приведет к невиданным эпидемиям {29, 30}.
Для лечения кори у людей с иммунными заболеваниями используется иммуноглобулин, который делают из плазмы крови доноров. Авторы опубликованного в 2017 году исследования проанализировали антитела от кори у доноров крови, и оказалось, что у родившихся после 1990 года в 7 раз меньше антител, чем у родившихся до 1962 года. Вакцинация этой проблемы не решала, поскольку поднимала уровень антител лишь в два раза и всего на несколько месяцев. Авторы рекомендуют FDA снизить количество требуемых антител в иммуноглобулине {31}.
Есть такая редкая генетическая болезнь – агаммаглобулинемия, при которой гуморальный иммунитет вообще не работает и антитела не вырабатываются. Это не мешает больным этой болезнью успешно выздоравливать от кори. Поэтому антитела и гуморальный иммунитет не играют значительной роли в защите от кори {32}.
Согласно шведскому исследованию 2009 года, у детей, которые были на грудном вскармливании (ГВ) дольше 3 месяцев, риск клинической кори оказывался на 31 % ниже по сравнению с теми, кто не был на ГВ, без связи с вакцинацией {33}.
Как и в случае с другими болезнями, определение кори было сужено. Если раньше корь считалась корью лишь при специфической сыпи (и часто ошибочно диагностировалась как краснуха {34}), то сегодня для постановки диагноза кори необходим лабораторный анализ или температура выше 38,3°C, кашель, сыпь и установленная связь с другим больным корью.
Согласно исследованию 2017 года, у 5 % привитых от кори развиваются симптомы, неотличимые от кори. В 2015 году в США были зарегистрированы 194 случая кори, из них 38 % были вызваны вакцинным штаммом {35}. Во вспышке кори в Канаде в том же году вакцинный штамм был ответствен за 48 % случаев болезни. В исследовании во Франции из 133 непривитых детей антитела к кори были обнаружены у 87 %. Однако лишь у 42 из них (то есть 41 %) наблюдались клинические симптомы кори. Из этого следует, что почти в 60 % случаев корь проходит бессимптомно. В исследовании в США среди привитых, у которых не выработались антитела, лишь в 17 % случаев корь прошла бессимптомно {36, 37}.
Витамин А
В 1920-х годах стали появляться исследования, доказывающие, что витамин А предохраняет от инфекций. У крыс на диете без витамина А атрофировались слюнные железы и слизистые оболочки, после чего эти ткани инфицировались бактериями, и крысы умирали. В 1931-м оказалось, что витамин А предохраняет от послеродового сепсиса {38}. Витамин А в те времена называли противоинфекционным витамином {39}.
Вирус кори атакует клетки эпителия. При недостатке витамина А эти клетки атрофированы, что позволяет даже безобидным обычно бактериям их атаковать и инфицировать легкие, кожу, среднее ухо и ЖКТ, приводя к осложнениям. В Англии корь была опасна в основном для детей из бедного класса, в диете которых отсутствуют жиры (следовательно, также витамины А и D). В исследовании 1932 года 600 детей, больных корью, поступивших в лондонскую больницу, разделили рандомно на 2 группы, половина из которых получала витамины А и D в форме рыбьего жира. Смертность среди не получавших витамины была в 2,3 раза выше {40}.
После этого успешного испытания о лечении кори витамином А просто забыли.
Заново витамин А открыли лишь спустя 50 лет, когда оказалось, что дети в Индонезии даже с небольшим недостатком витамина А умирают в 4 раза чаще, а некоторые возрастные группы – в 8–12 раз чаще. Также оказалось, что добавление витамина А снизило смертность на 34 % и что корь снижает уровень витамина А даже у нормально питающихся детей. Их уровень витамина становится даже ниже, чем у недоедающих незараженных детей {41, 42}. В отчете ВОЗ 1968 года заявляется, что нет ничего другого, что ассоциируется с инфекционными заболеваниями больше, чем недостаток витамина А {43}.
В 1983 году было проведено рандомизированное исследование среди заболевших корью детей в Танзании. Среди тех, кто не получил витамин А, смертность составляла 13 %, а среди получивших витамин смертность была 7 %. У детей младше 2 лет витамин А снизил смертность на 87 %.
Истощенные дети умирали от кори в несколько раз чаще тех, кто питался лучше, без связи с витамином А {44}. После этого исследования ВОЗ рекомендовала использование витамина А для детей, больных корью, но только в странах, где смертность превышает 1 %.
В отличие от Танзании, где у детей был явно выраженный недостаток витамина, в ЮАР клинический недостаток витамина наблюдается очень редко. Тем не менее оказалось, что уровень витамина А у больных корью детей был очень низкий. Дети, которые получали витамин А, выздоравливали от пневмонии и диареи в 2 раза быстрее, и у них в 2 раза реже наблюдался круп (респираторное заболевание) {45}.
