В исследовании 218 случаев дифтерии в Грузии в 90-х годах летальность составляла 10 %. Начальный уровень образования матери был ассоциирован с увеличением риска дифтерии у ребенка в 4 раза по сравнению с теми, чья мать обладала академическим образованием. Среди взрослых – люди с начальным образованием болели дифтерией в 5 раз чаще тех, кто окончил университет. Хронические болезни ассоциированы с увеличением риска дифтерии в 3 раза. Безработные болели в 2 раза чаще. Душ реже одного раза в неделю ассоциирован с двукратным риском заболевания. Непривитые болели в 19 раз чаще привитых. Однако привитые включали в себя лишь тех, кто получил все дозы прививки и ревакцинации и был привит в последние 10 лет. Остальные были определены как непривитые. Авторы пишут, что, возможно, пациенты плохо помнили, были они привиты или нет.
Среди 181 случая заболевших – лишь 9 % были непривиты, у 48 % была хроническая болезнь и 21 % принимали душ реже одного раза в неделю. Авторы из CDC заключают, что вакцинация – это самый важный инструмент в контроле дифтерии, но не особо подчеркивают, что мыться стоит чаще, чем раз в неделю.
Также авторы пишут, что дифтерия не слишком заразная болезнь и, чтобы ею заболеть, нужен продолжительный контакт с больным. Посещение людных мест не являлось фактором риска. По сравнению с прошлыми эпидемиями в Европе и в США, которые происходили в основном среди алкоголиков, в этом исследовании авторы не обнаружили повышенного риска для больных алкоголизмом. Они заключают, что, вероятно, низкий социоэкономический уровень, а не алкоголизм является фактором риска дифтерии {2}.
В 90-х годах благодаря открытию границ хлынул поток туристов из Финляндии в Россию и из России в Финляндию. 400 тысяч финнов посещали Россию каждый год, и 200 тысяч россиян посещали Финляндию. Несмотря на эпидемию в России, лишь 10 финнов заразились дифтерией в России, почти все были мужчины средних лет, из них лишь 3 болели тяжелой формой (описаны ниже), 5 – легкой формой, а 2 были лишь носителями.
1. 43-летний житель Финляндии посетил Санкт-Петербург в 1993 году. Там он целовался со своей петербургской подругой, а когда вернулся в Финляндию, у него обнаружилась дифтерия. Он был привит от дифтерии 20 лет назад и считался непривитым (уровень антител: 0,01 МЕ/мл). Его петербургская подруга не заболела. Также обнаружился еще один носитель бактерии, который ехал с первым в одной группе. У него тоже были интимные отношения с той же самой «подругой» в Санкт-Петербурге. Это был первый случай заболевания в Финляндии за 30 лет.
2. 57-летний мужчина посетил Выборг на один день в 1996-м, а вернулся с дифтерией. Он отрицал близкие контакты с местными жителями, но его друзья рассказали, что он ходил к проституткам. Неизвестно, был ли он привит (уровень антител: 0,06).
3. 45-летний мужчина посетил Выборг на 22 часа и вернулся с дифтерией. Его друзья рассказали, что он ходил к проститутке. Он был привит и даже получил ревакцинацию за год до поездки (уровень антител: 0,08). Он был единственным полностью привитым и единственным, кто умер. Все 3 употребляли большие количества алкоголя во время поездки, а 2 из них были хроническими алкоголиками {18, 19}.
Согласно отчету ECDC 2015 года, в Германии и во Франции дифтерия стала встречаться в последние несколько лет чаще, чем в остальных развитых странах (несколько случаев в год). Причиной этого является приток мигрантов из стран третьего мира {20}.
В 2016 году, через 25 после того, как дифтерия была полностью искоренена, началась вспышка дифтерии в Венесуэле {21}. Поскольку охват прививками там из года в год лишь повышался, и учитывая гуманитарную катастрофу, которая там происходит, трудно обвинить в этой вспышке отсутствие вакцинации {22}. Но ВОЗ была бы не ВОЗ, если бы позволяла фактам сбить себя с толку {23}.
В ноябре-декабре 2017 года начались вспышки дифтерии в Йемене и в лагере беженцев в Бангладеше. Виновником в обоих случаях был назван недостаточный охват вакцинации, а не гражданская война в Йемене или то, что беженцы в Бангладеше живут в палатках по 30 человек в каждой {24}.
Лечение
Кроме человека и приматов, морские свинки – это единственные млекопитающие, которые не синтезируют витамин С. В исследовании 1936 года морским свинкам вкололи дифтерийный токсин. Те, кто был на диете с пониженным витамином С, потеряли в весе больше, чем те, кто был на обычной диете. Дифтерийный токсин истощал запасы витамина С в надпочечниках, в поджелудочной железе и в почках {25}. Согласно исследованию 1937 года, недостаток витамина С приводит к пониженной сопротивляемости к инфекциям и к повышенным повреждениям от бактериальных токсинов. Пониженная сопротивляемость проявляется до того, как видны симптомы цинги. У морских свинок на диете с низким витамином С, которым вкололи сублетальную дозу дифтерийного токсина, наблюдалось более широкое повреждение тканей, большее снижение веса, более широкие области некроза, худшее развитие зубов и низкая продолжительность жизни по сравнению с морскими свинками, которых не ограничивали в витамине. Скорее всего, низкий уровень этого витамина приводит к системным нарушениям всего организма и особенно эндокринной системы. Авторы заключили, что уровень витамина С для детоксикации от дифтерии должен быть существенно выше, чем требуемый уровень витамина С для предотвращения цинги {26}.
В 1940 году выяснилось, что, когда морским свинкам вкололи сублетальную дозу дифтерийного токсина, у них наблюдалось снижение уровня витамина С в тканях на 50 % в течение 48 часов. У детей, которые получали мало витамина С, во время инфекции начиналась цинга. Она спонтанно проходила после выздоровления, без увеличения витамина С в диете.
В другом эксперименте морским свинкам вкололи сублетальные дозы дифтерийного токсина. Среди тех, кто получал 0,8 мг витамина С в день, наблюдалось разрушение зубной ткани. У тех, кто получал 5 мг витамина С, зубы не разрушались {27}. Похожие результаты были получены и в других исследованиях. У морских свинок с ограниченным витамином С в диете, которым вкололи сублетальные дозы дифтерийного токсина, начался артериосклероз в легких, в печени, в селезенке и в почках {28}. Морские свинки с низкими запасами витамина С, которым вкалывали летальную дозу дифтерийного токсина, умирали быстрее, чем свинки на нормальной диете. Те, кто получал высокие дозы витамина С, выживали, даже когда им вкалывали несколько летальных доз токсина {29}.
С 40-х годов влияние витамина С на дифтерию больше никто не исследовал. В 1971-м сообщается о случае излечения девочки от дифтерии посредством внутривенной инъекции витамина С. Два других ребенка, которые не получали витамин С, умерли. Все 3 получили также антитоксин {30}.
Статистика и безопасность
Как и в случае с другими заболеваниями, снижение смертности от дифтерии началось задолго до внедрения вакцины. Поскольку вакцина от дифтерии является токсоидом, она не может предотвратить заражение, но может предотвратить осложнения от болезни. Таким образом, логично было ожидать, что с внедрением вакцины летальность от дифтерии снизится. Однако этого не произошло. Несмотря на то что количество случаев дифтерии постоянно снижалось, летальность оставалась примерно на уровне 10 % с 1920-х по 1970-е годы, несмотря на растущий охват вакцинации {4}.
