Вакцина от дифтерии отдельно не производится, она всегда совмещена со столбнячной и обычно еще и с коклюшной. Так же как и в случае столбняка, вакцина представляет собой токсоид, то есть токсин, инактивированный формалином. В качестве лечения используются антибиотики и дифтерийный иммуноглобулин. Но поскольку дифтерия – это исключительно редкое заболевание, человеческий иммуноглобулин для нее не производится, и даже в развитых странах используется лошадиный.
У 40–78 % непривитых детей в Афганистане, Бирме и Нигерии к 5-летнему возрасту развивается естественный иммунитет. Чтобы заразиться дифтерией от другого человека, расстояние от него должно быть менее 1 м. Если оно больше, риск заражения значительно снижается. Социоэкономические факторы, такие как теснота, бедность, алкоголизм и низкий уровень гигиены, способствуют распространению дифтерии {2}.
В 1926 году Гленни и его группа экспериментировали с дифтерийной вакциной и пытались улучшить ее эффективность. Случайно они обнаружили, что добавление алюминия в вакцину дает более сильную иммунную реакцию. С тех пор алюминий добавляется в большинство неживых вакцин {3}.
Кто заболевал дифтерией
Дифтерия считалась всегда детской болезнью, однако в середине XX века ею начали болеть взрослые. Если в 1960 году 2 % заболеваний приходилось на взрослых, то в 1964-м взрослых было уже 36 %, а в 1970-х – 48 %. Также изменилась соотношение смертности. В 1960-х годах 70 % умерших от дифтерии в Канаде были дети, а в 70-х 73 % умерших уже были взрослые. Начиная с 1960-х годов дифтерия наблюдалась преимущественно в городских районах с низким социоэкономическим уровнем, главным образом среди бездомных и алкоголиков. С 1980-х годов дифтерия практически не встречается в развитых странах {4}.
В Швеции с конца 1950-х до 1984 года не было зарегистрировано ни одного случая дифтерии. В 1984-м наблюдались 3 вспышки. Почти все больные были хроническими алкоголиками. Болели в основном те, у кого уровень антител был ниже 0,01 МЕ/мл. «Защитным» уровнем антител для дифтерии считается от 0,01 до 0,1 МЕ/мл. Точное значение установить невозможно. У половины тех, кто получили 3 дозы вакцины в младенчестве, уровень антител был ниже защитного. Возможно, что низкий уровень антител в Швеции объясняется тем, что в 1970-х годах из вакцины исключили коклюшный компонент. Поскольку коклюшный токсин сам по себе является адъювантом, его исключение делает вакцину от дифтерии менее эффективной.
Авторы сообщают, что уровень антител падает на 20–30 % в год. У детей он падает еще быстрее {5}. Низкий уровень антител от дифтерии был обнаружен и в других исследованиях. В другом шведском исследовании у 70 % женщин и у 50 % мужчин уровень антител был ниже 0,01 МЕ/мл {6}. В Миннесоте более чем у 80 % взрослых людей уровень антител от дифтерии был ниже 0,01 МЕ/мл {7}. В другом исследовании у 40 % американцев обнаружился недостаточный уровень иммунитета к дифтерии {8}. Авторы опубликованного в 1988 году исследования пишут, что снижение количества случаев дифтерии в 1970-х произошло вопреки отсутствию иммунитета среди взрослых, а последние эпидемии дифтерии происходят лишь среди алкоголиков и бездомных {9}.
В опубликованной в Lancet статье 1985 года утверждается, что рекомендации по ежедесятилетней ревакцинации от дифтерии и столбняка основаны на серологических исследованиях, согласно которым у пожилых меньше антител. Однако цель вакцинации – это предотвращение болезней, а не выработка антител. В Канаде заболеваемость дифтерией не повышается с возрастом. Не повышается также смертность от столбняка. Авторы заключают, что польза ревакцинации от дифтерии и столбняка для взрослых не оправдывает ни рисков, ни стоимости {10}.
В исследовании в Бельгии взрослым сделали ревакцинацию от дифтерии. У 24 % из них уровень антител не стал выше «защитного», а у 42 % из тех, у кого уровень антител был низким, он остался недостаточным после вакцинации {11}.
Эффективность
Ввиду того, что в последние десятилетия дифтерия практически не встречается в развитых странах, об эффективности вакцины можно судить только по историческим данным. Во вспышке дифтерии в 1946 году в английской школе были зарегистрированы 18 случаев. Все, кроме двух, были привиты. Из 23 непривитых заболели 13 %. Из 300 привитых заболели 5 %. Один из непривитых на самом деле был привит, но более 10 лет назад. Если его исключить, то среди непривитых заболели 9 %. Если разделить привитых на две группы: те, кто были привиты менее 5 лет назад и более 5 лет назад, – то уровень заболеваемости между ними одинаков. Тем не менее среди недавно привитых болезнь проходила легче, чем среди давно привитых и непривитых. Авторы заключили, что прививка без последующих ревакцинаций не особо эффективна, и призывают делать прививку каждые три года вдобавок к прививкам в младенчестве {12}.
В начале 1940-х в Канаде была эпидемия дифтерии (1028 случаев). 24 % заболевших были привиты (или у них были антитела). Среди них 5 умерли, один был привит за полгода до болезни. В целом у привитых были менее выраженные симптомы {13}. Во вспышке дифтерии в Галифаксе в 1940 году были зарегистрированы 66 случаев, из них 30 % были полностью привиты {14}. Во вспышке дифтерии в Балтиморе в 1943 году из 103 случаев 29 % привиты, и еще 14 % заявляли, что они привиты, но это не было подтверждено документально. Вследствие этого в Балтиморе стали прививать больше. За первое полугодие 1944 года было зарегистрировано уже 142 случая. Из них уже 63 % были привиты {15}.
В западных странах никто уже не помнит, что такое дифтерия, и даже на медицинских факультетах об этой болезни практически ничего не говорят, настолько редко она встречается. Но из-за эпидемии в России и СНГ в начале 90-х годов в этих странах дифтерии все еще многие боятся. Но кто заболевал во время этой эпидемии?
В опубликованной CDC статье сообщается, что до Второй мировой войны дифтерия редко наблюдалась в странах Западной Европы. Во время войны на оккупированных немцами территориях – в Нидерландах, Дании и Норвегии – началась эпидемия. Это была последняя эпидемия дифтерии в развитых европейских странах. Оставшиеся с тех пор единичные случаи наблюдались в основном среди низкого социоэкономического класса.
В России начала 90-х случаи дифтерии среди военных встречались в 6 раз чаще, чем среди гражданского населения. В эпидемии 90-х годов в странах СНГ большинство заболевших были взрослые. Болели в основном бездомные, пациенты психиатрических больниц, живущие в тесноте и в плохих санитарных условиях. Среди людей, работающих в обычных условиях, случаев заболевания было очень мало. Дети болели редко, но являлись переносчиками болезни. Авторы пишут, что экономический кризис после падения СССР ухудшил жилищные условия и усилил эпидемию {16}.
В больнице Боткина в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 1860 случаев дифтерии. Летальность составляла 2,3 %. 69 % умерших были хронические алкоголики. Среди тех, у кого была токсическая форма болезни, летальность составляла 26 %. Токсическая форма была у 6 % привитых и у 14 % непривитых. Однако привитыми считались лишь те, кто был привит в последние 5 лет. В целом летальность от дифтерии была достаточно низкой по сравнению с последними известными эпидемиями. А если исключить алкоголиков, то летальность составляла примерно 1 %. Большинство умерших поступили в больницу на поздних стадиях болезни. Авторы заключают, что прививка дает иммунитет на сравнительно небольшой срок и что эпидемия дифтерии в развитых странах вряд ли способна в будущем привести к высокой смертности. Поскольку данные вакцинации алкоголиков отсутствовали, авторы заключили, что они непривиты {17}.
