Итак, у больных, имевших длительный язвенный анамнез, было вдвое больше плохих результатов, чем у больных с коротким анамнезом. Но Вильямс, продолжая расспрос, установил, что среди 31 больного с особенно сильными болями до прободения ушивание дало у 23 неудовлетворительные результаты и только у 8 удовлетворительные. Таким образом, независимо от продолжительности страдания, среди больных с тяжелыми язвенными симптомами только один из четырех имеет шансы на стойкое выздоровление. Наконец, интересны данные Вильямса по поводу послеоперационного режима больных с ушитыми прободными язвами. В группе из 25 человек, не соблюдавших режима, число рецидивов равнялось 40 %, тогда как в группе из 44 больных, соблюдавших строгую диету, количество рецидивов составляло 45 %. Очень многие больные употребляли алкоголь в умеренном количестве, а курили много, но без вреда. Зато в группе из 23 больных с наихудшими исходами погрешности в диете или же излишнее потребление вина и табака давали резкие обострения с точностью барометра.
Рентгенологическому исследованию подверглось 86 из 100 больных. У 50, т. е. в 58 %, рентгеновское просвечивание обнаружило наличие язв, причем у 40 больных имелись и клинические данные, указывавшие на рецидив, а 10 больных (т. е. 20 %) ни на что не жаловались. У остальных 36 больных рентгенологическое обследование дало отрицательные результаты. Из них у 20 симптомов не было, а 16 человек предъявляли жалобы, причем 12 — средней степени, а 4 — тяжелые.
Итак, из 86 больных у 50 рентгенологически обнаружены язвы, а из 36 остальных у 16 имели место боли. Итого 50+16=66 из 86.
У 3 больных были вторичные перфорации, у одного наступило раковое перерождение зашитой язвы (больной был успешно оперирован).
Одиннадцать больных уже оперированы вторично, а еще 12, по мнению Вильямса, необходимо делать радикальные гастрэктомии. «В четверти случаев последующие результаты достаточно безнадежны, — пишет Вильямс, — чтобы ставить показания к избранной хирургии». И тут же добавляет: «Но надо подчеркнуть, что острое прободение само по себе не есть показание для (радикальной) желудочной хирургии, ибо больше половины пациентов живет удовлетворительно на консервативном режиме после таких прободений».
Таковы неожиданные выводы. Мы уже видели, что 45 % своих исходов Вильямс расценил как неудовлетворительные; и тем не менее он высказывается против первичных резекций, которые, как известно, дают 95–96 % отличных стойких излечений.
И Уэкли тоже доволен своими исходами, которые, с нашей точки зрения, далеки от хорошей оценки. Вспомним итоги Неумана и Хусса, которые отстаивают преимущества простых ушиваний язв, имея, как мы видели, 37 % неудачных окончательных исходов.
Мейнгот и Монро (июль 1945 г.) отстаивают целесообразность простых ушиваний в любых случаях прободения язв, несмотря на плохие отдаленные результаты. Монро, ссыпаясь на известную сводку де Бакей (1940), отмечает, что после ушиваний перфорационных отверстий у половины больных в дальнейшем отсутствуют симптомы болезни, а потому каждый больной имеет 50 % шансов выздороветь окончательно. Мейнгот пишет дословно следующее: «Поздние результаты простых зашиваний дуоденальных язв плохи, так как свыше чем в 70 % этих случаев сохраняются мучительные симптомы и не менее 50 % больных должны подвергнуться желудочным резекциям или гастроэнтеростомиям».
Так почему же они отстаивают целесообразность простых ушиваний прободных язв вместо первичных резекций, которые, согласно их же работам, дают отличные отдаленные результаты при хронических язвах, будь то желудочные или дуоденальные?! Мне кажется, что всех их удерживает от резекций не столько нежелание сделать гастрэктомии тем 50 % больных, у которых и простое зашивание приносит полное исцеление, а больше боязнь первичных резекций при острых прободениях и нарастающих перитонитах. Вот, вернее всего, истинная причина консервативной тактики в периоде «катастроф», как они неизменно именуют прободение язв. Мы не отрицаем этого термина. В запоздалых случаях он сохраняет свое справедливое значение. Ниже мы постараемся показать, что при достаточно строгом отборе случаев для резекций смертность может не превышать обычной смертности при гастрэктомиях. Но прежде чем перейти к заключительной части данной главы, дабы показать всю обоснованность критики простых ушиваний прободных язв, мы приведем некоторые таблицы из опубликованных отчетов. Часть из них заимствована у Паркера (Parker) и Чарльстона (Charleston), причем отброшены все маленькие статистики, все работы о гастроэнтеростомиях и добавлены некоторые из последних работ, не цитированных в тексте.
Итак почти из 1500 больных после ушивания перфорационных отверстий примерно у 60 % выявились плохие отдаленные результаты. Нас это ничуть не удивляет. Наоборот, было бы поистине удивительно, если бы язвы, которые обычно упорно не поддаются медикаментозному и диетическому лечению и так плохо уступают различным паллиативным операциям, вдруг стали бы стойко излечиваться от простого ушивания перфорационных отверстий. Версию о том, что перфорируются «умирающие язвы», надо решительно отбросить; она безусловно опровергается данными отдаленных результатов операций, которые показывают, что каждые двое из трех человек после зашивания прободений останутся больными.
Таблица 31 Исходы простых ушиваний
| Автор |
Источник |
Год |
Число больных |
Хорошие результаты |
Плохие результаты |
Вторичные операции |
| абс. число |
% |
абс. число |
% |
абс. число |
% |
| Brown |
Edinb. med. Journ. |
1925 |
26 |
16 |
60 |
10 |
40 |
— |
— |
| Platon, Long |
Island med. Journ. |
1929 |
25 |
6 |
24 |
19 |
76 |
11 |
44 |
| Urrutia |
Ann. Surg. |
1929 |
22 |
11 |
50 |
14 |
50 |
5 |
23 |
| Dineen |
Ann. Surg. |
1929 |
95 |
77 |
81 |
18 |
19 |
10 |
11 |
| Bryse |
Brit. med. Journ |
1930 |
100 |
32 |
32 |
68 |
68 |
15 |
15 |
| Hinton |
Surg. gyn. a. obst. |
1931 |
43 |
23 |
33 |
20 |
47 |
8 |
18 |
| White, Patterson |
Ann. Surg. |
1931 |
19* |
13 |
68 |
6 |
32 |
2 |
10 |
| Shelley |
Amer. Journ. Surg. |
1932 |
29 |
15 |
51 |
14 |
49 |
— |
— |
| Gilmore Saint |
Brit. Journ. Surg. |
1932 |
44 |
17 |
40 |
27 |
60 |
— |
— |
| Scotson |
Brit. med. Journ. |
1933 |
63* |
25 |
40 |
38 |
60 |
— |
— |
| Rousselins |
Lyon chir. |
1933 |
27 |
12 |
44 |
15 |
56 |
5 |
19 |
| Sallick |
Ann. Surg. |
1936 |
45 |
16 |
36 |
29 |
64 |
— |
— |
| Guthrie, Sharer |
J. A. M. A. |
1936 |
53 |
41 |
77 |
12 |
23 |
10 |
19 |
| Cabiglio |
Arch. Ital. chir. |
1936 |
37 |
20 |
54 |
17 |
46 |
7 |
19 |
| Raven |
St. Barthol. Hosp. Rep. |
1936 |
58 |
32 |
55 |
26 |
45 |
13 |
23 |
| Cable |
Brit. med. Journ. |
1938 |
24 |
8 |
33 |
16 |
67 |
— |
— |
| Eliason, Thigpen |
Amer. Journ. Surg. |
1938 |
22 |
15 |
70 |
7 |
30 |
4 |
18 |
| Illingworth |
Brit. med. Journ. |
1946 |
666 |
200 |
30 |
466 |
70 |
— |
— |
| Forty |
Brit. med. Journ. |
1946 |
70 |
32 |
46 |
38 |
54 |
10 |
12 |
| Всего |
|
|
1468 |
611 |
41 |
857 |
59 |
100 |
7 |
* Все язвы дуоденальные.
