Лечение
На современном уровне наших знаний нельзя больше говорить о суммарной смертности при прободных язвах, ибо в различных группах данные окажутся несравнимыми. Можно привести отчеты, где десятки и даже сотни прободных язв, оперированных в самые ранние часы после прободения, дали совершенно ничтожную смертность, выражающуюся безусловно однозначной цифрой. И наряду с этим для достаточно многочисленных групп, в которых больные оперированы через 18–24—36 часов после перфорации, летальные исходы операций составляют такую же неизбежность, как в конце прошлого века.
Итак, прогресс в лечении прободных язв обусловливается главным образом тем, что врачи стали лучше и раньше диагностировать перфорации и своевременно направлять больных для срочных операций. Да, это именно так: общее снижение смертности происходит за счет все возрастающего числа ранних операций; в сроки от 6 часов до суток смертность, выражающуюся в единичных процентах, прогрессивно возрастает почти до 100. Это значит, что в деле излечивания выраженных многочасовых прогрессирующих перитонитов наши успехи до сих пор еще очень скромны. Нет сомнения, что совокупность послеоперационных мероприятий дает нам возможность спасать некоторых очень тяжелых больных с перитонитом. Но так же бесспорно, что до сих пор ни одно из новейших средств, давших изумительные результаты в других областях хирургии, не сделало эпохи в борьбе с прободными перитонитами. Я имею в виду трансфузию крови, серотерапию, сульфамиды и пенициллин. Как все вместе, так и в отдельности в любых дозировках они пока еще не дали особенно заметного эффекта при прободных язвах.
Но прогресс в проблеме лечения прободных язв не ограничился улучшением диагностики и уменьшением смертности при ранних операциях. Именно последняя группа позволила сочетать задачу непосредственного спасения больных перитонитом с задачей хирургического лечения язвенной болезни. Как мы уже знаем, последняя задача ныне решается типичными широкими резекциями желудка как методом выбора. Итак, вопрос, сводился к тому, допустимо ли расширять задачи операции в момент грозной опасности для жизни. Вопрос этот часто возникает и в других разделах неотложной абдоминальной хирургии; например, удалять ли отросток при вынужденных операциях в аппендикулярном гнойнике, делать ли резекции при заворотах сигмы, эктомии или холецистостомии при острых эмпиемах. Имеется и много других аналогий.
По каждой из названных проблем можно привести много убедительных доводов как в пользу радикальных операций, так и в защиту минимальных вмешательств, которые производят лишь с целью непосредственного спасения жизни, сознательно идя на компромисс, т. е. достигая сохранения жизни ценой паллиатива, предусматривающего возможность, а иногда и неизбежность вторичных трудных операций. Консервативно настроенные «осторожные» хирурги издавна выдвигали лозунг: минимальное вмешательство есть минимальный риск в любом случае «острого живота».
Спасение жизни — прежде всего.
Разумеется, никто не будет спорить против последнего утверждения. Что же касается первого, то не всегда минимальное вмешательство гарантирует даже непосредственное спасение жизни. Существуют, например, формы и фазы деструктивных аппендицитов, при которых нельзя воздерживаться от удаления отростка, как бы трудно это ни было технически и как бы тяжело ни было состояние больного. Или нельзя ограничиться одной деторзией в некоторых стадиях заворота тонких кишок. Точно так же существуют формы острых холециститов и ангиохолитов, при которых нельзя ограничиться свищом пузыря и воздержаться от дренажа общего протока.
Итак, нельзя делать догму из лозунга о наибольшей безопасности минимальных вмешательств при любой форме «острого живота»; это не может быть принципом, ибо требует многочисленных исключений. Но каждый хирург должен трезво оценивать степень опасности для больного не только данной экстренной операции по прямым жизненным показаниям. Избирая паллиативное вмешательство, хирург обязан учесть степень вероятия или даже необходимости вторичной радикальной операции и сопряженного с ней риска. И надо ясно понять и твердо помнить, что риск повторных операций окажется всегда значительно выше, чем такие же вмешательства на тех же органах, производимые тоже в холодном периоде, но первично, т. е. без неизбежных послеоперационных спаек и обширных плоскостных сращений внутренностей. Подобные вторичные вмешательства могут создать действительно значительные технические трудности, а тем самым и повышенный операционный риск.
Таким образом, и в отношении прободных язв проблема лечения должна изучаться раздельно для разных групп: во-первых, той, где речь идет не о каких-либо радикальных операциях, а лишь о способе и средствах прямого спасения жизни, которой угрожает тяжесть интоксикации вследствие запушенного перитонита; во-вторых, той, где в первые часы после прободений мог бы возникнуть вопрос о выборе между паллиативным ушиванием прободного отверстия или первичной резекцией.
* * *
Зашивания. Тяжелая интоксикация, плохое общее состояние больного и ослабление сердечной деятельности могут быть вызваны разными причинами, а иногда одновременно несколькими. Чаще всего виной запушенный перитонит многочасовой давности. Иногда срок не столь уже велик, а виной размер перфорационного отверстия и количество излившегося желудочного содержимого. Трудно учесть вирулентность желудочной флоры и степень влияния болевого шока. Несомненно, что еще тяжелее скажутся все перечисленные неблагоприятные обстоятельства у больных пожилого возраста с изношенной сердечно-сосудистой системой, легочной эмфиземой или болезнями обмена. Что надо делать?
Зашить язвенную перфорацию 3–4 узловыми швами в один ряд в. поперечном направлении. Никаких гастроэнтеростомий, ибо опасение развития сужения почти всегда преувеличено. Точно так же никаких сомнений нет по вопросу сухого туалета брюшины и зашивания ее наглухо; никаких дренажей, а тем более тампонов ни спереди, ни надлобковых, ни тем более задних.
Итак, что надо делать, ясно. Вопрос лишь в том, как это сделать, т. е. получше, побыстрее и побережнее. Это в значительной степени вопрос анестезии, и как раз для этих самых тяжелых случаев вопрос решается далеко не просто.
Зашивать язву и осушивать брюшную полость тем легче, чем полнее релаксация брюшной стенки. Последнее в максимальной степени обеспечивается спинальной анестезией, каковая и является методом выбора для громадного большинства случаев прободных язв, оперируемых в ранние сроки. Но, к сожалению, спинальная анестезия окажется явно противопоказанной у больных с тяжелой интоксикацией, т. е. с плохим кровяным давлением. И если иногда нехудо улучшить это давление путем предоперационных вливаний физиологического раствора, то и в этих случаях редко явится возможность прибегнуть к спинальной анестезии.
Местная анестезия предлагалась любителями этого метода даже при столь необычайных показаниях. В свое время и мы испытали этот способ на двух десятках прободных язв подряд, и притом с полным успехом. Но случаи эти были не очень запущены и допускали резекцию. К тому же если больные не жаловались на боли, то только потому, что сами манипуляции по обезболиванию производились чрезвычайно бережно и методически, что требовало массу времени. При запущенных перитонитах с очень большим экссудатом вряд ли местная анестезия осуществима в сколько-нибудь удовлетворительной степени.
