Онлайн книга «Этюды желудочной хирургии»
| Число случаев | Число смертельных исходов | |
|---|---|---|
| Радикальная операция по поводу пептической язвы и закрытие свища толстой кишки | 6 | 2 |
| Радикальная операция по поводу пептической язвы и одномоментная резекция толстой кишки | 7 | 3 |
| Радикальная операция по поводу пептической язвы и двухмоментная резекция толстой кишки | 6 | 2 |
Выше подробно разбиралось, как различного типа операции создают больший или меньший риск послеоперационной пептической язвы соустья, и указывалось, что сохранение антрального отдела со всей его слизистой при выключениях по Финстереру создает столь же большую угрозу, как и простые выключения по Эйзельсбергу. Эта серия Огильви служит новым ярким тому доказательством. Сам Финстерер приводит в 1939 г. следующие данные о результатах сделанных им операций (табл. 5).
По данным Финстерера, смертность при резекции по поводу fistulae gastro-jejuno-colicae остается высокой: на 18 случаев было 7 смертельных исходов, что составляет 38,8 %. Среди причин смертности фигурирует перитонит (4 случая: в одном случае после двухмоментной резекции с наложением ani praeternaturalis в первом этапе; в другом случае от инфицирования брюшной полости кишечным содержимым во время операции; в двух последних случаях причина перитонита не ясна). Пневмония имела место в 2 случаях, хрониосепсис — в одном.
Но замечательный пример с абсолютной доказательностью можно привести из материала Lahey Clinic в Бостоне, опубликованного Семуэлом Маршалом [20]. У больного после каждой из двух резекций желудка возникали пептические язвы соустья. Как то видно из приложенных рентгенограмм, после второй из этих резекций желудок был удален почти целиком и все-таки опять возникла пептическая язва соустья. Тогда больному иссекли оставшийся до сих пор выключенным антральный отдел, не трогая самой пептической язвы. Последовало быстрое заживление пептитической язвы и полностью исчезли все прежние многолетние мучительные симптомы.
Материал этой клиники, касающийся послеоперационных пептических язв соустья, за последние годы публиковался дважды. В 1942 г. Кифер (Everett D. Kiefer) опубликовал 12 случаев пептических язв после резекций, из которых шесть были повторно оперированы, а остальные подвергались консервативному лечению.
В цитированной выше работе Маршала приведен отчет о 62 субтотальных гастрэктомиях по поводу послеоперационных пептических язв соустья: 56 после гастроэнтеростомий и 6 после резекций. На эти 62 трудные резекции было всего три смерти, т. е. 4,8 %. В этот материал включены 11 особо тяжелых случаев fistulae gastro-jejuno-colicae, давших всего одну смерть. Операционная смертность в этой клинике исключительно низка. В самом деле, все 318 субтотальных гастрэктомий отчетной серии (за 7 лет — до 1 января 1944 г.), включая вышеназванные 62 гастрэктомий при язвах соустья, дали 3,4 % смертности; за вычетом этой самой тяжелой группы смертность при обычных резекциях составляла всего 2,8 %.
Но самое замечательное — это исходы, полученные при желудочно-каловых свищах. Это достигается двухмоментной операцией, причем в первый этап пересекают терминальный конец тонкой кишки около слепой и пересаживают его в colon descendens, тотчас ниже левого угла. Этим выключается заполнение всей правой половины толстого кишечника и поперечной кишки вместе со свитом и кал уже не может попадать в желудок. В результате больной заметно поправляется, и через 6–8 недель можно делать вторую операцию с хорошими шансами для больного. Как видно на прилагаемом рисунке, второй этап состоит в резекции короткого оставленного кончика подвздошной кишки, слепой, восходящей и поперечной кишок вместе со свищом в желудок; резекцию заканчивают не доходя левого угла толстой кишки. Тощая кишка резецируется вместе с соустьем и восстанавливается конец в конец. Высокая субтотальная гастрэктомия заканчивает все вмешательство (рис. 32).
«Операция не столь грандиозна, — пишет Маршал, — как это кажется при первом ознакомлении, ибо удаление толстой кишки чрезвычайно облегчает резекцию желудка и тощей кишки. Отдаленные результаты были превосходны, а операционная смертность на этой маленькой серии в 11 случаев только 9 % (одна смерть на 11 резекций)».
Рис. 32. Схема операции Маршала при пептической язве.
Операция эта имеет еще и то громадное преимущество, что она не сопровождается временным наружным каловым свищом, как предлагает делать Монро. Последний исходит из концепции, что тяжесть состояния больного обусловливается не столько потерей пищевых продуктов, уходящих через свищ из желудка в толстую кишку, сколько постоянным гастроэнтеритом, причиненным каловым загрязнением желудка. Весь кишечник находится в состоянии острого воспаления. Резкое улучшение можно получить благодаря отводящей колостомии.