Отчасти подход к решению некоторых трудных проблем, возникающих при проведении анализа на раннюю форму болезни Альцгеймера, вырос из медицинского опыта тестирования на болезнь Хантингтона. Для болезни Хантингтона характерно тяжелое прогрессирующее ухудшение физических и психических функций, которое, как правило, начинается в первой половине жизни, с 35–45 лет. Это заболевание всегда поражает своих жертв так рано.
В 1983 г. ученые объявили, что им удалось определить местоположение мутации, вызывающей болезнь Хантингтона, – на коротком плече четвертой хромосомы человека. После 10 лет интенсивных исследований в 1993 г. был выявлен конкретный ген. Директор Национального института неврологических расстройств и инсульта (одного из подразделений Национальных институтов здравоохранения США) назвал это «бриллиантом в короне недавних неврологических открытий»
{9}.
Первые анализы на мутацию, вызывающую болезнь Хантингтона, начали делать еще до того, как определили местоположение этого гена. Исследователи из Массачусетской больницы, больницы Джона Хопкинса и их коллеги из разных стран (вплоть до Венесуэлы) определяли и затем отслеживали маркеры этого гена в разных семьях; таким образом, в 1986 г. был создан тест, работавший с 95 % точностью. По мере открытия новых генетических маркеров и подключения к работе большего числа исследовательских центров точность анализа несколько повысилась.
В последующие годы тестирование набирало обороты, у международного сообщества сформировалось представление о том, как проводить анализ и связанную с ним генетическую консультацию. В итоге появилось руководство, разработанное Всемирной федерацией по неврологии и Международной ассоциацией по болезни Хантингтона. В руководстве описан комплексный подход к консультированию пациентов. Этот процесс начинается задолго до проведения анализов, и в нем участвуют разные специалисты – от медицинских генетиков и генетических консультантов до неврологов, психологов и социальных работников.
Рекомендуется начинать работу с беседы, которую можно провести по телефону. Затем три визита к врачам: генетическая консультация, неврологическое и психологическое обследование. Если человек решит делать анализ, то его результаты объявляют при четвертой встрече, и, кроме того, в последующие два года пациент приходит на прием еще несколько раз
{10}.
Канадское исследование 1990-х гг. показало, что предположение о повышенной вероятности случаев самоубийства у людей, которые находятся в группе риска по болезни Хантингтона, но пока без выраженных симптомов заболевания, неверно. К тому времени генетический анализ на мутацию, связанную с болезнью Хантингтона, сделали более 4500 человек из 21 страны, среди них 5 покончили жизнь самоубийством и 21 совершили такую попытку. Из этих 5 человек у двоих в это время уже были клинические признаки болезни. Для сравнения: уровень самоубийств среди тех, у кого появились симптомы болезни Хантингтона, и так почти в 10 раз выше, чем в среднем в США, отчасти потому, что это заболевание само по себе может вызывать депрессию
{11}.
Лидия не стала делать анализ по поводу ранней наследственной формы болезни Альцгеймера, и среди тех, кому был рекомендован генетический анализ на болезнь Хантингтона, его делают очень немногие (примерно 15 %)
{12}. В то же время проверку на мутации, вызывающие рак, проходят до 95 % людей из группы риска. Очень похоже, что такая низкая частота анализов на болезнь Хантингтона во многом обусловлена страхом перед неизлечимостью этого заболевания, в то время как с раком можно что-то сделать, если провести генетический анализ на ранних стадиях болезни или даже до ее появления (такие анализы делают, например, для удаления рака груди или ободочной и толстой кишки). Хотя каждое генетическое заболевание имеет свои особенности и нюансы, по-видимому, для наследственной болезни Альцгеймера ситуация аналогична. Предположительно, частота генетических анализов на такие заболевания значительно вырастет, если появятся эффективные способы предотвращения развития болезни. Сейчас эти анализы делают люди, которые стремятся максимально контролировать и планировать свою жизнь.
Гиппократ – один из самых известных врачей в истории. Он жил в Древней Греции в эпоху Перикла, но продолжает оказывать сильное влияние и на сегодняшнюю медицину. Врачи произносят современную версию клятвы Гиппократа. И хотя они пропускают обращение к античным богам Аполлону и Гигиее, этические требования, изложенные в этой клятве, актуальны и в современной медицине, спустя почти 3000 лет. Основной этический принцип, которому должна соответствовать любая медицинская, фармакологическая, хирургическая или диагностическая процедура (в том числе и генетические тесты), заключается в том, что преимущества процедуры должны перевешивать ее риски. Когда врачи обсуждают любые действия с пациентом, они всегда должны помнить про это правило. В случае неизлечимых заболеваний есть много мнений, но мало данных о том, как можно оценить риски и преимущества генетического тестирования. Очевидно, лучший способ решить проблему – разработать эффективную терапию и способы предотвращения этих болезней. Пока этого не произошло, интерес к генетическому выявлению неизлечимых заболеваний будут проявлять те люди, кому интересно это знание само по себе, кто хочет спланировать свою жизнь соответствующим образом, а также те, кто не хочет передать эти мутации своим детям. В ближайшее время мы вряд ли придем к единому мнению о необходимости генетического анализа на неизлечимые заболевания для людей, у которых нет ни симптомов, ни серьезного семейного анамнеза.
Глава 3
Высотная болезнь
Параганглиома отличное слово, если вы с семьей, сидя за столом, играете в скрэббл, потому что в этом слове целых 13 букв и за некоторые можно получить даже два или три очка. Но это отнюдь не выигрышное слово, если вы узнали его в связи с тем, что у кого-то в вашей семье рак.
Параганглиомы образуются из клеток нервной системы, которые примостились на крупных кровеносных сосудах, сбегающих вдоль средней линии тела вниз от места соединения головы с шеей до ягодиц. Эти клетки похожи на часовых в сторожевой башне, которые должны обнаруживать кислород. Если клетки не чувствуют кислород, они выделяют в кровь химические вещества для ускорения сердцебиения и дыхания, чтобы увеличить приток крови, повысить давление и, соответственно, снабжение тканей кислородом. Это элемент стратегии «бей или беги»
{13}. Когда множество таких клеток собирается вместе, образуя параганглиому, их общий химический сигнал усиливается, и возникает учащенное сердцебиение, потливость, панические атаки, а в худшем случае даже сердечные приступы. Страшнее всего, что параганглиомные группы клеток могут превращаться в раковые, отрываться и бесконтрольно распространяться по организму, образуя разрушительные метастазы.
