Рис. 33. Взаимосвязь ожирения, хронической болезни почек и НАСГ (модифицировано по IxJ.H. et al.) [45]
Суммируя результаты многочисленных научных и клинических исследований, можно заключить, что НАЖБП и особенно НАСГ — это прогрессирующее проатерогенное заболевание, задействующее ранние доклинические механизмы развития ССЗ (рис. 34).
Рис. 34. Мультисистемные влияния НАЖБП как компонента МС(модифицировано по Lonardo A., Targher G., 2016) [44]
Глава 8
Диагностика НАЖБП
НАЖБП диагностируют при выявлении жировой инфильтрации печени в том случае, если:
1) пациент не злоупотребляет алкоголем;
2) не принимает лекарственных препаратов, которые могут стать причиной вторичного стеатоза;
3) не имеет наследственных заболеваний, приводящих к микро- или макровезикулярному стеатозу печени.
Таким образом, в общей практике НАЖБП как ранний предиктор высокого риска сердечно-сосудистой патологии и СД 2 типа должен выявляться целенаправленно. Однако ранняя диагностика НАЖБП осложнена отсутствием специфических симптомов, особенно на ранних стадиях болезни. Простой стеатоз печени может протекать бессимптомно и диагностироваться случайно при обследовании пациента по другому поводу. Симптомы НАСГ зависят от активности процесса: часть пациентов предъявляет жалобы неспецифического характера: на повышенную утомляемость, ноющую боль или дискомфорт в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи. В тех случаях, когда НАЖБП приводит к развитию цирроза печени, появляются симптомы, которые служат проявлением печеночной недостаточности и/или портальной гипертензии: увеличение размеров живота, отеки, геморрагический синдром, энцефалопатия.
Согласно международному консенсусу и клиническим практическим рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, European Association for the Study of the Liver) 2016 года, активный скрининг НАЖБП прежде всего необходим при ожирении — основном факторе риска развития/прогрессирования НАЖБП и инсулинорезистентности (уровень доказательности А1) [47].
Скрининговое обследование для выявления НАЖБП показано пациентам с:
✓ ожирением;
✓ сахарным диабетом 2 типа;
✓ метаболическим синдромом;
✓ атерогенной дислипидемией;
✓ гипотиреозом;
✓ синдромом мальабсорбции;
✓ увеличением титров АЛТ.
Физикальное исследование. При объективном осмотре выявляются признаки ожирения печени; умеренное увеличение печени, край ее закруглен, консистенция тестоватая. При выраженном фиброзе печень становится плотной, на стадии цирроза могут быть обнаружены «печеночные знаки», спленомегалия, портальная гипертензия.
Лабораторные исследования: титры ТГ, холестерина, ЛПВП, ЛПНП; аполипопротеин В, АЛТ, ACT, билирубин, ЩФ, ГГТП, альбумин, коагулограмма.
Отклонения липидного профиля при НАЖБП характерны для метаболического синдрома: повышение содержания триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л) и снижение уровня ЛПВП (<0,9 ммоль/л у мужчин и <1,0 ммоль/л у женщин). Увеличение титров АЛТ и ACT, ГГТ при НАЖБП обычно не превышает 4-5-кратный уровень. При НАСГ преобладает активность АЛТ. В случае преобладания активности ACT, соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1,3, но возрастает при выраженном фиброзе. Степень повышения ACT и АЛТ не является точным показателем тяжести процесса и не коррелирует с выраженностью стеатоза и фиброза печени. Вероятность НАСГ выше, если активность сывороточных трансаминаз превышает верхнюю границу нормальных значений более чем в 2 раза, однако нормальные показатели активности трансаминаз не позволяют надежно исключить НАСГ и фиброз печени. Уровень ГГТ повышен у большинства пациентов, как правило, не более чем в два раза, в ряде случаев это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе. Повышение уровня ЩФ наблюдается у трети больных и также обычно не превышает норму более чем в два раза. Примерно в 20 % случаев выявляется умеренное повышение содержания общего билирубина за счет прямой фракции (в 1,5–2 раза).
Глюкоза крови натощак троекратно. При устойчивой гипергликемии натощак необходимо определить иммунореактивный инсулин в плазме натощак (ИРИ). Значение ПРИ больше 18 мкед/мл расценивается как базальная гиперинсулинемия; одновременное определение повышенного уровня С-пептида подтверждает полученный результат.
Тест на инсулинорезистентность (НОМА > 2). Гомеостатическая модель оценки инсулинорезистентности: расчет показателя НОМА-IR (HomeostasisModelAssessment-InsulinoResistance). НОМА-IR = инсулин плазмы натощак (мкед/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5. Значение НОМА-IR > > 2,27 указывает на инсулинорезистентность. Необходимо помнить, что диагностическая точность теста резко снижается у пациентов с сахарным диабетом.
Определение ферритина, церулоплазмина, маркеры вирусного гепатита — с целью постановки дифференциального диагноза.
НАСГ необходимо дифференцировать с:
✓ алкогольной болезнью печени;
✓ токсическим гепатитом/ятрогенным липидозом;
✓ гемохроматозом;
✓ болезнью Вильсона-Коновалова;
✓ вирусным гепатитом;
✓ аутоиммунным гепатитом.
Методы инструментальной диагностики НАЖБП
УЗИ имеет преимущества при скрининговой диагностике НАЖБП, особенно у пациентов без клинических симптомов поражения печени. При УЗИ печени определяется;
✓ диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры;
✓ нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка;
✓ дистальное затухание ЭХО-сигнала.
При рентгеновской КТ печени основными признаками НАЖБП служат:
✓ снижение лучевой плотности печени на 3–5 HU, которая в норме составляет 50–75 HU;
✓ более низкая лучевая плотность печени в сравнении с селезенкой;
✓ более высокая плотность внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен в сравнении с печеночной тканью.
Рис. 35. Эхограмма печени при НАЖБП
