Но самая, на мой взгляд, поучительная болезнь с обратным градиентом – не иллюзия, и у нее есть логическое объяснение. Это детская болезнь под названием госпитализм. Она уже почти осталась в прошлом, но само ее существование составляет потрясающую и тревожную страницу в истории медицины.
Чтобы получить общее представление о госпитализме, нужно иметь в виду, что во многих традиционных обществах новорожденным не дают имен, пока дитя не дорастет до нескольких месяцев или даже нескольких лет. Это объясняется очень высокой детской смертностью: дождитесь, пока ребенок выживет, прежде чем наделять его личным именем. Похожая культурная адаптация могла существовать и в начале XX века в американских сиротских приютах – учреждениях для сирот и отказников: там детская смертность тоже была чрезвычайно высока. В 1915 году терапевт Генри Чэпин опросил десять таких учреждений в Соединенных Штатах и привел цифры, для которых не нужен специалист по статистике: во всех учреждениях, кроме одного, каждый ребенок умирал, не дожив до двух лет. Каждый ребенок. Мы в растерянности смотрим на эти трагические данные, читая чопорные выражения Чэпина девяносто лет спустя.
Положение детей в больницах в то время было не намного лучше. Обычно ребенок, госпитализированный более чем на две недели, начинал проявлять признаки госпитализма: постепенно чахнуть, несмотря на достаточное питание. Ослабевали мышцы, пропадали рефлексы, повышался риск желудочно-кишечных и легочных инфекций. А все вместе повышало смертность почти в десять раз.
У ученых были свои догадки. В больницах того времени царили не самые здоровые условия, и предполагалось, что в набитых детьми палатах распространяется какая-то зараза. В эпоху Чэпина в центре внимания были желудочно-кишечные заболевания. Спустя десяток лет – легочные заболевания, в особенности пневмония. Появлялись всевозможные замысловатые названия для описания «истощенных» детей, но все они упускали суть госпитализма.
Теперь-то мы знаем. Госпитализм лежит на пересечении двух представлений того времени: культа стерильных обеззараженных условий любой ценой и уверенности педиатрического сообщества (в подавляющем большинстве мужчин) в том, что прикасаться, держать на руках и укачивать младенцев – сентиментальная материнская чушь.
Детей должно быть видно, но не слышно. Пожалеешь розгу – испортишь ребенка. Такие тогда были поговорки. Америка начала XX века оставила позади мрачный мир детского труда на потогонных фабриках, но большинство рекомендаций специалистов по воспитанию детей сегодня показались бы холодными и суровыми. Доктор Лютер Холт из Колумбийского университета, аналог доктора Спока начала века, написал бестселлер для родителей того времени «Забота и кормление детей» (The Care and Feeding of Children). Он предупреждал родителей о вреде «порочной практики» качать в колыбели или брать ребенка на руки, когда тот плачет, и вообще не советовал слишком часто держать его на руках.
Если такое советовали родителям, представьте себе, как мало были заинтересованы во взаимодействии с ребенком медсестры и сиделки, на которых были целые отделения этих детей в приютах или больницах. Один педиатр в Чикагской детской мемориальной больнице велел своим сотрудникам брать младенцев на руки и «развлекать» их по несколько раз в день. Спустя годы его все еще считали слабохарактерным чудаком, настолько он опередил свое время. Обычно даже родителям дозволялось посещать ребенка лишь несколько часов в неделю.
К 1942 году накопилось достаточно исследований по психологии развития, чтобы найти верное объяснение причин госпитализма. Его дал терапевт из Нью-Йоркского университета Гарри Бэквин: «эмоциональная депривация». Или «одиночество», как он определил проблему в названии одной из публикаций о госпитализме.
Когда мать лижет и обхаживает крысенка, у него выделяется гормон роста, запускающий деление клеток: прикосновение матери необходимо для нормального роста. В серии выдающихся исследований Майкл Мини с коллегами из Университета Макгилла показали, что у везучих крысят, чьи матери не жалеют сил на груминг, в результате происходит множество изменений в развитии мозга с последствиями на всю жизнь – во взрослом возрасте выделяется меньше гормонов стресса, они лучше обучаются под принуждением, возможно, и мозг у них стареет позже. Похожие истории всплывали и в исследованиях приматов, начиная с классических работ Гарри Харлоу, который показал, что детеныши обезьян понимают в развитии побольше среднего педиатра, сражающегося с госпитализмом: если им дать выбор, обезьянки предпочитали кормлению прикосновение матери. И важна не просто тактильная стимуляция. Говоря о том, что необходимо для нормального развития приматов, Харлоу осмелился ввести в современную научную литературу слово «любовь». А тяжелое, иногда смертельное нарушение развития из-за эмоциональной депривации у людей описано в любом учебнике эндокринологии роста: оно называется психосоциальный дварфизм.
Младенцы в больницах, несмотря на правильное питание, достаточное количество одеял и защиту от всяческой заразы, чахли от эмоциональной депривации. А когда они делались вялыми и подавленными, ослабевала их иммунная система (как показано на детенышах низших приматов, подвергшихся похожей депривации). Вскоре они становились жертвами желудочно-кишечных или дыхательных инфекций, вездесущих в больницах того времени, и тогда в дело вступало лихорадочное стремление медиков к стерильной изоляции. Педиатры считали инфекцию причиной, а не следствием госпитализма, они отправляли детей в отдельные палаты, запрещая любые прикосновения человеческих рук. И смертность взвивалась до небес.
Теперь нам все ясно, но наше современное объяснение было бы тарабарщиной для неравнодушного и компетентного врача тех времен, для которого сражение с болезнью начиналось и кончалось микробной теорией. А почему у госпитализма был обратный социальный градиент здоровья? Части разгадки рассыпаны тут и там, спрятаны в слежавшихся бумагах. Видно, как были сбиты с толку эксперты, которые периодически задумывались над странной статистической закономерностью: дети реже заболевали госпитализмом в больницах победнее, которые не могли себе позволить изолированные боксы по последнему слову техники.
Отсюда можно вынести несколько уроков. Урок госпитализма по-прежнему актуален. Современная медицина разработала необыкновенные возможности спасения недоношенных детей, даже тех, кто родился на месяцы позже срока и весит меньше килограмма. Но для таких подвигов необходимо отделение реанимации новорожденных, в котором во имя стерильности жертвуют стимуляцией. В классической работе начала 1980-х Тиффани Филд с коллегами из Медицинской школы Университета города Майами отправились в отделения для новорожденных и стали прикасаться к детям: три раза в день по 15 минут гладили их по телу, двигали их конечностями. И это дало чудодейственные результаты. Дети росли и развивались на 50 % быстрее, были активнее и бодрее, и их выписывали из больницы почти на неделю раньше, чем недоношенных детей, которых не трогали. Спустя месяцы дела у них по-прежнему обстояли лучше, чем у нетронутых недоношенных.
Мне кажется, что этот важнейший вывод все еще требует как можно более широкого применения. И не нужно ходить в отделения реанимации новорожденных или копаться в древних медицинских записях, чтобы обнаружить подобия госпитализма. Подержите плачущего ребенка на руках, почувствуйте покой, утешая его, пусть вам ненадолго покажется, что мир справедлив и безопасен, – а потом представьте себе детей, штабелями сваленных в румынских приютах: это воплощение госпитализма вас потрясет.
