Другое очевидное обстоятельство, влияющее на градиент, – в жизни бедных слишком много рисков для здоровья и слишком мало оздоравливающих факторов. Это немаловажно. Бедные с большей вероятностью курят, злоупотребляют алкоголем, страдают ожирением. К этому добавляется неравномерное распределение мест проживания вблизи свалок токсичных отходов, работы на опасных производственных объектах и бандитских разборок вокруг, с одной стороны, и членства в фитнес-клубах, употребления органических овощей и снижающих стресс хобби – с другой. Тем не менее крупные факторы риска и защитные факторы образа жизни лишь на треть отвечают за изменчивость показателей здоровья в градиенте СЭС.
Считается, что и образование играет важную роль. Количество лет обучения надежно коррелирует с социально-экономическим статусом, а это наводит на мысль, что бедные болеют в том числе из-за невежества в вопросах здравоохранения и неосведомленности о рисках. Действительно, исследования показали, что малообразованные люди с меньшей вероятностью способны соблюдать сложный режим приема лекарств, понять результаты цитологического мазка или услышать о таком поразительном обстоятельстве, что курить вредно. И, удивительным образом, прогресс в медицине нередко усугубляет социальный градиент здоровья просто оттого, что именно образованные люди узнают о новых открытиях, понимают их значение и знают, как воспользоваться ими. Но, несмотря на это, образование не может служить основным объяснением градиента здоровья хотя бы потому, что градиент наблюдается и применительно к тем болезням, от которых не защитит и пачка дипломов.
Столкнувшись с подобными данными, большинство специалистов в этой области пришли к выводу, что социальный градиент здоровья преимущественно объясняется психосоциальными факторами – иными словами, дело в стрессе от бедности. Если вы думаете, что испытываете стресс, взбираясь по карьерной лестнице, попытайтесь представить себе, что эта лестница опирается на вашу спину. Психологический стресс нарастает от недостатка предсказуемости, контроля, возможностей разрядки и социальной поддержки, а бедные купаются во всем этом. Сокращения, едва ухудшается экономическая ситуация; тающие надежды, что хозяин съемных трущоб когда-нибудь подключит отопление; отпуск, на который никак не удается накопить, – и все так выматываются на двух работах, что слова «сеть социальной поддержки» звучат, как жаргон яппи. В поддержку этой гипотезы говорит то, что болезни, которые считаются наиболее связанными со стрессом (например, психические расстройства и заболевания сердца), имеют наиболее выраженные социальные градиенты. Еще один аргумент в пользу связи со стрессом недавно обнаружен в важнейших исследованиях. Объективный СЭС позволяет неплохо прогнозировать разнообразные показатели здоровья, но часто еще более точные прогнозы можно получить, исходя из субъективного СЭС, другими словами, дело не в том, что вы бедны, а в том, что вы чувствуете себя бедным. Другие важные исследования показывают, что в Соединенных Штатах, например, ощущение собственной бедности обычно означает, что вас заставляют чувствовать себя бедным – огромное неравенство доходов, нищета среди изобилия.
Исследователи продолжают разбираться в тонкостях причин социального градиента здоровья, но отрицать его существование и масштабы невозможно. Вот яркий пример: в одном из исследований проверяли состояние здоровья группы престарелых монахинь. Эти женщины жили вместе не один десяток лет, получали одинаковый медицинский уход, питание и были подвержены одинаковым рискам и благоприятным влияниям. Но закономерности болезней и долголетия можно было предсказать по СЭС этих женщин на момент, когда они ушли в монахини, полувеком ранее. Что бы там ни было, бедность оставляет чертовски стойкий след.
Так что опять же полезный совет – постарайтесь быть богатыми, если хотите снизить вероятность большинства заболеваний. Большинства, но, оказывается, не всех. Некоторые болезни показывают обратный социальный градиент: у богатых на них больше шансов. Эти заболевания преподают нам несколько важных уроков об обществе, о природе болезни и (главная мысль этой главы) о возможных ловушках лучшей медицины, доступной за деньги.
В некоторых случаях мы понятия не имеем, почему болезнь более распространена среди богатых. Один из примеров – аутоиммунные заболевания, при которых ваша иммунная система случайно решает, что часть вашего тела – чужеродный захватчик, и атакует ее. Многие аутоиммунные заболеваниях, например ревматоидный артрит (при котором атака идет на суставы), показывают классический социальный градиент здоровья, при котором больше всех достается бедным. Но, ко всеобщему замешательству, рассеянный склероз (при котором иммунной атаке подвергается часть нервной системы) показывает обратный градиент.
Для некоторых болезней обратному градиенту СЭС есть логическое объяснение. В «Теории праздного класса» социолог Торстейн Веблен писал о символах праздного благополучия в различных обществах. В имперском Китае это были деформированные забинтованные ноги. На вновь заселенном Американском западе достаточно богатый хозяин ранчо мог позволить себе держать часть пастбищ невспаханными и старался оставлять эту землю на виду, поближе к дому, чтобы гости могли подивиться: так появились газоны (Веблен, к сожалению, не дожил до того, чтобы включить в свою картину пластиковых фламинго на газонах). Для богатых горожан XIX века вебленовским символом здоровой праздности была белоснежная кожа. Общество и время меняются, и по крайней мере до недавнего времени признаком привилегированности стал считаться загар круглый год – дома у моря, катание на лыжах, теннис. Оказывается, меланома в настоящее время демонстрирует обратный градиент. Люди, которые работают на солнце, не покрываются равномерным золотистым загаром. У них краснеют шеи. Или, еще чаще, они вообще не загорают: у работников ферм в этой стране намного больше меланина в коже, чем у моделей в рекламе соляриев.
В некоторых случаях обратный градиент связан с трудностями в диагностике заболеваний. Полиомиелит долгое время считался болезнью богатых – продуло на яхте, и вот уже Рузвельт сидит в кресле-каталке
[23]. Теодор Пинкус из Медицинского центра Университета Вандербильта писал о том, как сложилась такая точка зрения. На самом деле бедные, которые обычно живут в зонах с большей плотностью населения, легко подхватывают вирус полиомиелита, зачастую в первые месяцы жизни. Но соль в том, что у новорожденных полиомиелит вызывает лишь временные легкие расстройства дыхания. Бедные действительно больше болели полиомиелитом. Просто переносили его в такой форме, что он не диагностировался.
Приматолог Крейг Пэкер из Миннесотского университета сообщал о случае, который мне кажется таким же примером ложного обратного градиента… среди павианов. У павианов нет социоэкономического статуса, но точно есть статус социальный, а именно иерархия доминирования. Павиан низкого ранга имеет много общего с бедным западным человеком, в том числе завышенную дозу физических и психологических стрессоров. Многие ученые, в том числе и я, обнаруживали признаки худшего здоровья у низкоранговых приматов: больше гормонов стресса в крови, шаткая иммунная система, повышенное кровяное давление. И вдруг Пэкер с коллегами сообщили об обратном градиенте выкидышей: у самок высших рангов их было больше. Мы с некоторыми коллегами предположили, что здесь могло получиться, как с полиомиелитом, – проблема выявления. У диких павианов, которых изучал Пэкер, невозможно понять, что самка беременна, до второго триместра, когда кожа ее промежности приобретает особую окраску. Таким образом, по определению, нельзя утверждать, что у самок высокого ранга больше выкидышей. Больше выкидышей было во втором или третьем триместрах, а это совсем другое дело. Лабораторные исследования показали, что большинство выкидышей у приматов происходит в первом триместре, и именно эти выкидыши чаще всего связаны со стрессом (в отличие от более поздних, которые обычно вызываются генетическими аномалиями или плацентарной дисфункцией). Так что мы предположили, что на самом деле больше выкидышей как раз у низкоранговых самок, но их невозможно обнаружить в дикой природе. Сторонники этих двух точек зрения до сих пор спорят с азартом и воодушевлением.
