• родственников первой степени родства пациентов с раком желудка;
• пациентов, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), например по поводу рефлюксной болезни;
• пациентов с MALTлимфомой желудка.
Если у этих пациентов выявили хеликобактер, его необходимо уничтожить (эрадицировать). Поголовное лечение, как и тестирование, не нужно.
«Киотский консенсус» значительно расширяет этот круг — рекомендуют тестировать всех, даже здоровых людей, взрослых и детей старше 12 лет. Поскольку единого мнения на этот счет пока нет, в последней главе этой книги я сформулировал собственную средневзвешенную позицию, в которой постарался преодолеть имеющиеся противоречия между «Маастрихтским» и «Киотским» консенсусами.
3.3. Кого лечить не надо
Не следует тестировать родственников пациентов с выявленным хеликобактером. Это оправданно только у самых близких родственников (родители, дети, братья и сестры) больных раком желудка. Если у члена вашей семьи выявлен хеликобактер, лечить всю семью до третьего колена не только не нужно, но и опасно риском осложнений антибиотикотерапии без надежды получить какую-либо пользу. Очень многие люди носят хеликобактер у себя в желудке, но их генетические особенности таковы, что он не приносит им вреда. А неоправданная антибиотикотерапия может вызвать грозное заболевание — антибиотик-ассоциированный колит, не считая других побочных эффектов. Перечень ситуаций, когда хеликобактера выгоднее уничтожить, чем мириться с ним, перечислен выше.
Не нужно тестировать пациентов с рефлюксной болезнью. Хеликобактер не играет роли в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Однако при многомесячном приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП), для того чтобы избежать развития атрофического гастрита у инфицированных хеликобактером лиц, в начале лечения все же показана эрадикация.
«Киотский консенсус» предлагает поголовное тестирование в популяциях с высоким риском рака желудка. Это мы обсудим в соответствующей главе.
3.4. Методы тестирования и лечения
Можно часто не только услышать, но даже прочитать в научных журналах перечня ВАК, что золотой стандарт выявления хеликобактера — это гистологический и цитологический методы. Понятно, нас же со времен Пирогова этому учили. На самом деле гистологический и цитологический методы обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. То есть велик риск не найти хеликобактер, когда он на самом деле есть. Гистологические и цитологические методы нужно применять по прямому назначению — для оценки воспаления, предраковых и раковых процессов, если при этом заодно выявят хеликобактер — это дополнительный бонус. Современный золотой стандарт: 13С дыхательный тест и определение антигена хеликобактера в кале моноклональными антителами. Эти методы неинвазивны, высокочувствительны, специфичны и недороги.
NB! Подмена понятий! Часто для пациента дыхательный тест — это любое исследование на хеликобактер, где нужно дуть в трубочку, но под именем дыхательного теста могут скрываться совершенно разные методики. 13С дыхательный тест с меченной 13С изотопом углерода мочевиной выполняется едва ли в десяти частных и государственных научных организациях по всей стране. Из всех видов дыхательных тестов только он упоминается во всех международных согласительных документах и национальных рекомендациях. Тот дыхательный тест, который вы встретите везде, от сельской амбулатории до федерального центра, — это почти всегда Хелик-тест, при котором используется в качестве реактива обычная мочевина без 13С радиоактивной метки. Тест намного дешевле, не требует дорогостоящей аппаратуры, зарегистрирован Минздравом, имеет патент на изобретение. Но внимание — тест не имеет ничего общего с 13С дыхательным тестом, упоминаемым в «Маастрихтском консенсусе», исследования его чувствительности и специфичности лично меня и многих моих коллег не удовлетворяют по методологическому уровню. Независимые от производителя исследования показывают, что специфичность Хелик-теста существенно ниже 50 %. В практике я его не применяю, и в международных рекомендациях его нет.
С тестом на антиген хеликобактера ситуация много лучше — его выполняют многие сетевые лаборатории, но акцентирую внимание, это не ПЦР, а именно хроматография антигена с моноклональными антителами. Здесь важен преаналитический (долабораторный) этап, если все сделать правильно по требованиям лаборатории — получите максимальную чувствительность и специфичность.
Для городов, удаленных от медицинской лабораторной инфраструктуры, самым надежным и доступным по-прежнему остается тест на определение антител к хеликобактеру класса G в крови. Подчеркну, что антитела других классов использоваться для этих целей не должны и тест предназначен только для первичной диагностики, а для контроля лечения он не годится.
Быстрые уреазные тесты надлежащего качества могут быть использованы при гастроскопии. В России рынок принадлежит Хелпил-тесту, который не исследован должным образом по международным стандартам доказательной медицины. По крайней мере, в базе данных PubMed из почти 4000 публикаций о быстрых уреазных тестах со всего мира, нет ни одного про Хелпил-тест. Своим пациентам я его не рекомендую. Аналоги импортного производства в наших больницах встречаются крайне редко, поэтому, по моему мнению, на данном этапе этим методом следует пренебречь.
Как лечат хеликобактер
Любой курс эрадикации не дает 100 %-ного результата. Примерно 15 % пациентов потребуется повторное лечение. В развитых странах ведется мониторинг резистентности хеликобактера к определенным видам антибиотиков, и для разных местностей рекомендации могут отличаться. В России есть отдельные исследования в отдельных социальных группах некоторых городов, и экстраполировать их на общую популяцию рискованно. К сожалению, продажа любых антибиотиков без рецепта, традиции назначения антибиотиков при лечении ОРВИ, практика использования антибиотиков резерва как препаратов первой линии в амбулаторных условиях, позволяют нам предполагать, что Россия — это регион с высокой резистентностью хеликобактера к стандартной терапии. Поэтому разумно брать верхние планки рекомендаций «Маастрихтского консенсуса».
Первичная терапия: кларитромицин + амоксициллин + омепразол (или любой аналог) — все вместе принимать 14 дней. «Маастрихт IV», в отличие от третьего, допускает добавление к этой схеме висмута субцитрата (де-нола). По причинам, изложенным выше, считаю это оправданным.
Терапия второй линии: меняем кларитромицин на левофлоксацин, остальные компоненты те же.
Если есть непереносимость амоксициллина, используем тетрациклин, или, что доступнее, доксициклин.
Есть и другой вариант лечения: назначаем на 5 дней ИПП с амоксициллином с переходом во второй половине лечения на ИПП + тинидазол + кларитромицин.
Это наиболее часто назначаемые схемы, но могут быть и другие.
При гастрите диета не требуется. Необходимо исключить откровенно вредные продукты и перейти на более частые приемы пищи в небольших дозах.
