В классической статье, опубликованной в 1952 году эпидемиологами Томасом Маккиоуном и Реджинальдом Рекордом и посвященной росту плода при многоплодной беременности, сообщалось, что с увеличением числа развивающихся в утробе плодов продолжительность беременности закономерно уменьшается. Средняя продолжительность беременности, отсчитываемая от начала последней менструации, составляет 40 недель, если рождается один младенец, но лишь 37, если рождается двойня, 35, если тройня, и 34, если младенцев четверо. Таким образом, четыре близнеца рождаются в среднем на шесть недель раньше, чем один младенец. Иными словами, многоплодная беременность чаще длится меньше 37 недель – порогового значения, раньше которого роды принято считать преждевременными. Один младенец рождается недоношенным реже, чем в одном из 10 случаев, в то время как двойняшки – в 5 из 10 случаев, а тройняшки – в 9 из 10.
Как и следовало бы ожидать, уменьшение продолжительности беременности при этом сопровождается уменьшением массы тела новорожденных. По данным Маккиоуна и Рекорда, средняя масса тела при рождении составляет для одного младенца 3,4 кг, для каждого из двух близнецов – 2,4 кг, для каждого из трех – 1,8 кг, а для каждого из четырех – лишь чуть больше 1,4 кг. Таким образом, в случае появления на свет четырех близнецов у каждого из них средняя масса тела при рождении будет составлять менее половины средней массы тела при рождении одного младенца. Тем не менее примечательно, что суммарная масса рождающихся младенцев нарастает при увеличении их числа – от 3,4 кг для одного младенца до 4,8 кг для двух, 5,4 кг для трех и 5,7 кг для четырех.
Интересно, что многоплодная беременность, судя по всему, не влияет на вес отдельного плода примерно до 27-й недели. После этого скорость роста каждого плода оказывается тем ниже, причем существенно, чем больше плодов развивается одновременно. Замедление роста плода при многоплодной беременности можно связать, по крайней мере отчасти, с недостатком места в матке, которое, по-видимому, определяется ограничениями, накладываемыми плацентами. Не вызывает сомнений, что более ранние роды при многоплодной беременности вызваны растяжением (раздуванием) матки.
Пять и более (до девяти) плодов одновременно развиваются лишь в очень редких случаях, в связи с чем имеется мало надежных данных о продолжительности беременности и массе новорожденных в подобных случаях. Но поскольку как продолжительность беременности, так и масса тела при рождении тесно связаны с числом плодов, когда их меньше пяти, можно ожидать, что и при большем числе одновременно развивающихся плодов сохраняются похожие закономерности. Например, для восьмерых близнецов можно ожидать средней продолжительности беременности, составляющей около 31 недели, и средней массы одного новорожденного, составляющей немногим больше 0,9 кг, а всех новорожденных вместе – около 7,3 кг. Первый зарегистрированный случай рождения восьми близнецов в США произошел в Техасе в 1998 году. Родились шесть девочек и два мальчика, но один из новорожденных вскоре умер. Оставшиеся семь близнецов впоследствии благополучно отпраздновали свое десятилетие. Вторым подобным случаем в США было рождение в 2009 году восьми близнецов у получившей широкую известность Нади Сулеман. Средняя масса этих младенцев, впоследствии успешно преодолевших двухлетний рубеж, составляла при рождении 1,1 кг. Продолжительность их внутриутробного развития составила немногим более 30 недель, что почти на 10 недель меньше, чем средняя продолжительность внутриутробного развития одного младенца. Как масса при рождении, так и продолжительность беременности в данном случае оказались очень близки к ожидаемым значениям этих параметров.
С 1970-х годов случаи многоплодной беременности стали учащаться в целом ряде стран. Главная причина этого – растущее использование вспомогательных репродуктивных технологий, особенно экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и последующего переноса эмбрионов. Для получения большего числа яйцеклеток нередко применяется гормональная терапия, а для повышения вероятности беременности – перенос двух или большего числа эмбрионов. В связи с такой терапией в сочетании с переносом многих эмбрионов к настоящему времени были отмечены случаи одновременного развития 10, 11 и даже 15 плодов. По меньшей мере в 13 из 19 зарегистрированных случаев развития восьми плодов зачатие сопровождалось использованием тех или иных препаратов для борьбы с бесплодием. Такие тенденции вызывают тревогу, потому что, как уже отмечалось, многоплодная беременность чаще приводит к рождению недоношенных детей. В связи с этим клиники по борьбе с бесплодием постепенно вводят вполне оправданные более строгие меры по ограничению числа переносимых эмбрионов. И все же, как показало расследование, врач Майкл Камрава, осуществлявший ЭКО, в результате которого Надя Сулеман родила восьмерых близнецов, использовал для переноса 12 эмбрионов. Поскольку эти действия были сочтены безответственными, доктора Камраву исключили из Американского общества репродуктивной медицины, а Медицинская комиссия Калифорнии отозвала его лицензию, хотя впоследствии судья рекомендовал ограничить меру наказания пятилетним испытательным сроком.
Огромный диапазон изменчивости регистрируемой продолжительности беременности у человека (даже в тех случаях, когда рождается только один младенец) объясняется преимущественно неопределенностью, связанной с моментом овуляции в ходе цикла, но еще одним фактором, увеличивающим этот диапазон, может быть неверное определение того цикла, во время которого происходит зачатие. Стандартная модель цикла, работающего «как часы», предполагает, что у женщины друг за другом следуют регулярные месячные циклы, в середине каждого из которых происходит овуляция, и так вплоть до зачатия, после которого менструации должны автоматически прекращаться. Таким образом, исходя из этой модели, сроки последней менструации надежно указывают на момент зачатия, которое происходит несколько дней спустя.
На деле все бывает не так просто. Кровотечения, напоминающие менструации, могут продолжаться до трех месяцев после зачатия. Некоторые интригующие данные, касающиеся других приматов и даже других млекопитающих, свидетельствуют о том, что на ранних стадиях беременности месячный цикл может в том или ином виде продолжаться. К сожалению, эта область пока малоизучена. В ходе одного исследования, которое мы с коллегами проводили в Лондонском зоологическом обществе, мы установили время зачатия у гориллы с помощью ежедневных анализов мочи на гормоны. Выявленный нами гормональный профиль однозначно свидетельствовал о том, что циклические изменения, сопровождавшиеся кровотечением через пару недель после зачатия, продолжались по меньшей мере в течение первых двух месяцев беременности. Если подобные кровотечения, напоминающие менструации, могут происходить на ранних стадиях беременности и у человека, то определение срока родов исключительно по срокам последней менструации может привести к ошибке на целый месяц.
Именно продолжением периодически повторяющихся кровотечений на ранних стадиях беременности может объясняться наблюдение, вызвавшее всплеск интереса чуть меньше века назад. От гинекологов время от времени поступали сообщения, указывающие на то, что незначительные кровотечения могут наблюдаться у женщин во время имплантации, примерно через месяц после последней менструации. Предполагалось, что такие кровотечения могут быть признаком беременности. В 1930-х годах специалист по репродуктивной биологии Карл Хартман отметил подобные кровотечения, происходящие во время имплантации, у макак-резусов, поэтому такие кровотечения (как у человека, так и у других приматов) стали называть «признаком Хартмана». Идея интересная, но она, по-видимому, ошибочна. Судя по всему, эти кровотечения были просто обычными слабыми кровотечениями, нередко наблюдаемыми через месяц после последней менструации, а то, что они отмечались примерно через две недели после зачатия, когда и происходит имплантация, – просто случайное совпадение.
