В конце 2009 года пришла новость, что двух мальчиков, страдавших болезнью мозга адренолейкодистрофией (ALD), вылечили с помощью генной терапии. Если у человека из-за мутации отсутствует ALD-белок, жирные кислоты не расщепляются, а накапливаются в миелине, покрывающем нервные волокна мозга. Это приводит к сильным нарушениям работы мозга. Болезнь приобрела известность благодаря фильму «Lorenzo’s Oil»
[90], где отец такого больного пытается лечить его, правда безуспешно, смесью растительных масел. В стволовые клетки, изолированные из костного мозга одного из мальчиков, был посредством вируса (лентивирус) введен здоровый ген ALD и откорректированные клетки возвращены обратно в костный мозг. Как именно эти исправленные клетки устранили дефект в мозге, пока не ясно, но оба семилетних мальчика вот уже два года чувствуют себя хорошо.
Во многих лабораториях ведутся работы по развитию генной терапии самых разнообразных болезней. В нашей лаборатории профессор Иоост Ферхаген разрабатывает генную терапию для лечения повреждений спинного мозга у взрослых. Время, когда паралич и инсульты будут излечиваться, еще далеко, но первые многообещающие результаты, полученные на животных, указывают на потенциальную эффективность генной терапии. Чтобы поврежденные нервные клетки могли вырасти снова, различные виды клеток снабжают фактором роста нервной системы (NGF) и вводят в поврежденные участки спинного мозга. Помимо этого, тормозят факторы, мешающие росту нервных клеток поврежденного спинного мозга. Здесь есть и новые достижения: в Цюрихе профессор Мартин Шваб, после успешных опытов на животных, проводит клинические исследования недавно возникших поражений позвоночника, пытаясь с помощью антител нейтрализовать белок, который тормозит рост нервных клеток спинного мозга.
С развитием генной терапии болезней нервной системы прогресс в офтальмологии зашел дальше всего. Дети, страдающие болезнью Лебера (врожденная форма слепоты), с рождения видят плохо и, становясь взрослыми, полностью слепнут. Болезнь вызывается генной мутацией. У собак с болезнью Лебера генная терапия уже доказала свою эффективность. После этого для трех молодых людей с сильным повреждением сетчатки была проведена первая фаза исследований, в ходе которой изучали, надежна ли генная терапия с маленьким фрагментом ДНК отсутствующего гена. Она оказалась надежной, никаких тяжелых осложнений не отмечалось. К тому же у одного из пациентов было достигнуто поразительное улучшение зрения. В отличие от состояния до операции, он вновь получил возможность различать предметы при тусклом освещении. Сейчас проводят такое лечение у детей с врожденной болезнью Лебера, пока их сетчатка еще в некотором роде здорова. Обезьян с красно-зеленой цветовой слепотой с помощью генной терапии удалось полностью вылечить. Уже через пять недель было отмечено заметное улучшение, а через полтора года они различали все цвета.
Первые клинические исследования применения генной терапии для лечения дементных и слепых больных провозглашают совершенно новую эру возможного лечения болезней мозга. В прошлые годы генная терапия, ко всеобщему ужасу, привела к смерти одного юного пациента и у нескольких детей вызвала лейкемию. Но в последнее время этот метод продемонстрировал новый многообещающий старт.
XII.8 Спонтанное восстановление повреждений мозга
Иногда происходит спонтанное излечение повреждений мозга. Но пациента, у которого улучшение не наступает, не следует упрекать в том, что он недостаточно стремился к этому!
Нас всегда учили, что спонтанное восстановление утраченной мозговой ткани невозможно и что функциональные улучшения, которые наступают после инсульта, происходят из-за того, что проходит отёк и что утраченные функции только в незначительной степени берут на себя другие области мозга.
После травмы люди могут через несколько дней выйти из комы или впасть в вегетативное состояние, которое называют также coma vigile (бодрствующей комой). В этом состоянии они бодрствуют, находясь без сознания. Это может быть шагом на пути к выздоровлению, но может также привести к длительному состоянию без каких-либо изменений (см. VIII.2). По истечении трех месяцев шансы, что пациент когда-либо выйдет из вегетативного состояния, практически равны нулю. Тем не менее известны случаи, когда пациенты приходили в себя после очень длительного пребывания в вегетативном состоянии. Совершенно удивителен случай Терри Уоллиса, который в результате автомобильной аварии впал в кому и через 19 лет очнулся после пребывания в состоянии минимального сознания. Долгие годы он мог лишь время от времени кивком или ворчанием реагировать на внешний мир, будучи не в состоянии никак иначе выражать свои мысли и чувства. Однако по прошествии 9 лет он вновь начал произносить несколько слов, а через 19 лет мог говорить, считать и двигать руками и ногами. Тем не менее он остается инвалидом: он не может ни ходить, ни самостоятельно есть и не помнит ничего за все эти прошедшие годы. Его жена за это время родила трех детей от другого мужчины, его дочь сделалась стриптизершей, но он не имел об этом никакого понятия. Можно спросить, чего стоит такая жизнь и был ли Уоллис рад своему удивительному излечению. В плане науки это было совершенно необычное достижение. Он мог выздороветь, из-за того что в мозге сформировались новые нервные отростки. С помощью магнитно-резонансной томографии было установлено, что в течение 18 месяцев наблюдалось увеличение нервных волокон в задней части коры, а также нервных волокон, связывающих между собой различные зоны коры. Увеличилась активность и в расположенном в задней части медиальной поверхности предклинье (precuneus), важном для самосознания и осознания внешнего окружения. Эта область активна в состоянии малого сознания, но не в вегетативном состоянии, в коме, во сне или при деменции. В период, когда наблюдались эти изменения, Уоллис пришел в сознание. После этого ускорилось образование волокон в мозжечке, сопровождавшееся заметным восстановлением функций моторики. Чем отличаются немногие пациенты, которым после столь длительного пребывания в вегетативном состоянии или минимальном сознании удается вновь пробудиться, нам неизвестно. Но во всяком случае еще одной догмой стало меньше.
История Джил Боулт Тейлор вызвала настоящий бум. Она занималась исследованиями мозга в Гарварде. В возрасте 37 лет во сне у нее произошло кровоизлияние в мозг. Она проснулась от дикой головной боли под левым глазом, и когда вскоре после этого у нее отнялась левая рука, она попыталась позвонить коллеге с просьбой о помощи, но оказалась способна лишь на нечленораздельное бормотание. Это был ужасный момент. Коллеге, однако, стало ясно, что что-то случилось, и помощь подоспела вовремя. Со старым врачом и моим другом случился инсульт, он понял, что с ним, и позвонил своему доктору. Тот услышал невнятное бормотание, подумал, что это чья-то глупая шутка и бросил трубку. Когда жена моего друга вернулась домой с покупками, он пытался ее позвать. Она сердито откликнулась: «Я сколько раз тебе говорила, подожди, пока я зайду в комнату, я ничего не понимаю!» И продолжала разбирать покупки. Нарушения после инсульта прошли сами собой, и он опять говорит нормально. Иначе дело обстояло у Джил Боулт Тейлор. Через две с половиной недели после кровоизлияния ей удалили из мозга сгусток крови величиной с мяч для гольфа. Она не могла ни ходить, ни говорить, ни читать, ни писать и утратила память о всей прошлой жизни. С помощью своей матери она училась буквально всему заново. Ей понадобилось 8 лет, чтобы полностью выздороветь. Плодом размышлений об этом времени стал бестселлер, где она описывает, как усилием воли и опираясь на свое знание анатомии мозга она сознательно стимулировала пораженное кровообращение. Всё это псевдонаучная болтовня, но она идет на «ура» у широкой публики. «Я действительно верю, что вы как пациент сами ответственны за свое выздоровление», — говорит она с убеждением. Разумеется, важно всеми силами влиять на свою реабилитацию после кровоизлияния в мозг или инсульта, чтобы достичь определенной степени восстановления. Но опасность утверждения, что вы сами ответственны за свое восстановление, заключается в том, что многие, для которых и речи быть не может об успешном восстановлении, на основании полных энтузиазма, но научно не обоснованных высказываний Джил Боулт Тейлор будут упрекать себя в отсутствии улучшений потому, что недостаточно заботились о своем собственном выздоровлении. Впрочем, релятивистское отношение к нашим возможностям мой отец высказал, когда я еще только приступил к изучению медицины: «Есть два вида болезней. Одни проходят сами собой, а другие вообще не поддаются никакому лечению».
