Синдром изоляции
Через мозговой ствол вниз идут нервные волокна, управляющие мышцами нашего тела, а наверх, к коре больших полушарий, восходят пути ощущений и боли. Противоположным вегетативному состоянию является синдром запертого внутри, синдром изоляции. У таких больных повреждение в глубине мозгового ствола вызывает полное отделение головного мозга от спинного мозга Головной мозг совершенно невредим, Й больной находится в полном сознании. Но он лишен возможности показать это окружающим, потому что он полностью парализован. Он способен всё понимать, видеть, осознавать, но не может ничем пошевелить и не в состоянии разговаривать. Он может лишь смыкать и размыкать веки и двигать глазами.
Парижский журналист Жан-Доминик Бобе в 1995 году перенес инсульт и в течение двадцати дней находился в коме. После этого с ним стало возможно общаться посредством того, что ему читали алфавит, и он мигал, когда слышал нужную ему букву. Так, буква за буквой, он написал книгу «Le scaphandre et le pupillon»
[63], из чего ясно, что он полностью осознавал и себя самого, и свое окружение, и то бедственное положение, в котором он находился. В 2007 году по его книге был снят впечатляющий фильм под тем же названием. В одной из сцен фильма читают эпизод из романа Дюма «Граф Монте-Кристо» (1844), где описывается заболевание месьё Нуартье де Вильфора, после апоплексического удара страдающего синдромом запертого внутри. Он не в состоянии говорить, не может пошевелить ни рукой, ни ногой и всё же движениями глаз и век предотвращает отравление и нежеланную свадьбу.
Недавняя история — случай с Ником Чизхолмом из Новой Зеландии, который в 2000 году во время матча регби потерял сознание. Сначала казалось, что это простое сотрясение мозга, но потом у него было несколько эпилептических припадков и инфаркт ствола мозга. Думали, что он находится в коме, пока его мать и подруга не стали повторять, что он сознает всё, что вокруг него происходит. Так оно и было, это оказался синдром запертого внутри, от которого он все-таки излечился. Семья часто узнаёт раньше, чем врач, что контакт якобы с коматозным больным все-таки существует, но, увы, еще чаще, чем врач, она ошибочно полагает, что поддерживает контакт с больным, находящимся в коме.
Смерть мозга
До того как мы вступили в эру трансплантации, поставить диагноз мёртв было вовсе не сложно: если сердце не бьется и дыхание отсутствует, врачу ясно, что назад путь отрезан. Минуту-другую врач может позволить себе сомневаться, но туг же необратимость процесса становится для него очевидной. Иногда, правда, случалось, что засыпанного лавиной и замерзшего лыжника, который не дышал и у которого не билось сердце, всё же удавалось вновь вернуть к жизни. Одиночные случаи мнимой смерти исключительно редки и поэтому хорошо известны. Король Франции Людовик IX в ходе собственных похорон в 1244 году задвигался в гробу во время траурной мессы. Похороны были отсрочены, король оправился от своей болезни, затеял Крестовый поход в Египет и с лихвой возместил смерти убытки, которые нанес ей перед этим. По преданию, во Франции, чтобы устранить сомнения относительно мнимой смерти, существовала профессия сго-que-mort, человека, который должен был сильно укусить умершего за большой палец ноги, дабы удостовериться, что тот действительно помер. Несколько лет тому назад в Нидерландах случилась ошибка при установлении смерти. Домашний врач констатировал смерть 83-летней женщины. Когда служащие похоронного бюро подняли тело, лежавшее на полу ванной комнаты, оно тихо сказало: «Ой!» Со старушкой потом всё было в порядке, чего не скажешь о докторе.
С того момента когда пациента с тяжелым повреждением мозга подключают к аппарату искусственного дыхания, классический диагноз смерть уже не имеет места, потому что работа сердца и дыхание поддерживаются искусственно, притом что человек находится без сознания или же его мозг мертв. Это может продолжаться бесконечно. Так, израильский экс-премьер Шарон после тяжелого инсульта с 2006 года лежит, подключенный к аппарату искусственного дыхания. Его сыновья следят, чтобы дыхание не отключали. Вместо диагноза смерть в подобных случаях говорят о диагнозе смерть мозга.
Для диагноза смерть мозга вначале использовалось определение: «необратимое отсутствие всех функций мозга». Однако мозг у четверти всех пациентов с диагнозом смерть мозга всё еще вырабатывает антидиуретический гормон вазопрессин. Этот гормон заботится о том, чтобы почки реабсорбировали из мочи многие литры воды в день (см. VI.1). Если мозговые клетки мертвы, это сразу же покажет соединенный с катетером прикроватный мочеприемник. В этом случае в него будет поступать 10–15 литров водянистой мочи в сутки. У пациентов со смертью мозга, у которых мозговые клетки, вырабатывающие вазопрессин, не затронуты, в мочеприемнике будет собираться не более 1,5 литра концентрированной мочи в сутки. У таких пациентов могут быть активны и Другие группы мозговых клеток, но эти клетки не способны внести вклад в восстановление сознания. Впоследствии для смерти мозга было принято определение в соответствии с критериями Гарварда (знаменитого американского университета, сформулировавшего эти критерии): необратимое отсутствие реакции зрачков на свет, отсутствие реакций мозгового ствола и постоянное отсутствие высших функций мозга, таких как познание и сознание. Последнее, собственно, не что иное, как логическое обращение кредо Декарта «cogito, ergo sum»
[64]. Если вы не можете мыслить, потому что ваш мозг более не работает, то как личность вы больше не существуете.
Трансплантация
Установить смерть мозга важно и в случае пересадки органов. Совет по здравоохранению считает, что, помимо детального обследования в соответствии с вышеупомянутыми критериями, необходимо убедиться в отсутствии электрической активности и отсутствии кровотока в мозге. Наконец, следует на некоторое время прервать искусственное дыхание, чтобы точно установить, что спонтанное дыхание отсутствует. Всё это придает дополнительную уверенность в том, что у потенциального донора для трансплантации органов действительно можно констатировать смерть мозга. Если все эти условия полностью соблюдены и наличествует донорский паспорт, тогда можно осуществлять трансплантацию органов. Поскольку пациент с умершим мозгом лишен осознания своего тела, передающиеся через спинной мозг рефлекторные реакции не могут интерпретироваться как ощущение боли от действий ножа хирурга, изымающего органы для последующей трансплантации. Это легко сказать, но для хирурга, который видит, что тело реагирует на его манипуляции, дело выглядит совершенно иначе. В Англии подобные процедуры производятся с обезболиванием. Нидерландская ассоциация анестезиологов считает это абсурдом, и с научной точки зрения она совершенно права. Но анестезия применяется не ради пациентов со смертью мозга, она ограждает от этих неприятных явлений самих хирургов-трансплантологов.
VIII.3 Ключевые для нашего сознания структуры мозга
Кора больших полушарий, таламус и функциональные связи между этими областями мозга являются решающими для нашего сознания.
