Список проблем, стоявших перед Райлли, был бесконечным. Но отделение неотложной помощи, похоже, больше других нуждалось во внимании. Поскольку почти никто из пациентов «Кук Каунти» не имел медицинской страховки, большинство из них поступали в больницу через отделение неотложной помощи, причем самые смекалистые приходили прямо с утра и обеспечивали себе завтрак и обед. В коридорах выстраивались длинные очереди. Палаты были переполнены. Ежегодно через неотложку проходило невероятное количество пациентов – двести пятьдесят тысяч.
«Очень часто мне было трудно даже пробраться через неотложку, – вспоминает Райлли. – Там всегда было столпотворение. Мы напряженно работали, чтобы помочь всем. Больных мы должны были класть в больницу, и вот тут начиналось самое интересное. Больница – система с ограниченными ресурсами. Как разобраться, кому что нужно? Как распределить ресурсы, чтобы они попали к тем, кто больше всего в них нуждается?» Многие из пациентов страдали астмой, поскольку астма – одна из самых острых проблем в Чикаго. Поэтому Райлли вместе с подчиненными разработал одну схему для эффективного лечения пациентов с астмой и другую – для оказания помощи бездомным.
Но с самого начала важнее других был вопрос о диагностировании сердечных приступов. Многие из обращавшихся в неотложку (в среднем примерно тридцать человек в день) считали, что у них сердечный приступ. И этим тридцати больным требовались койки и помощь медсестер и врачей. Кроме того, они должны были оставаться в больнице дольше остальных пациентов. На пациентов с загрудинными болями приходилась львиная доля ресурсов. Диагностика была сложной и, что еще хуже, не давала точного диагноза.
Приходит пациент, держащийся за грудь. Медсестра измеряет кровяное давление. Врач прикладывает стетоскоп к груди и старается услышать отчетливое бульканье, которое говорит о том, что у пациента в легких жидкость – явный признак того, что сердце не справляется со своими функциями. Врач задает вопросы: как долго вы ощущаете боли в груди? Где конкретно болит? Усиливается ли боль при физических нагрузках? Были ли у вас раньше проблемы с сердцем? Какой у вас уровень холестерина? Принимаете ли вы лекарства? Какие? Есть ли у вас диабет? (Диабету часто сопутствуют сердечные заболевания.) Потом заходит лаборант и ввозит на тележке небольшое устройство размером с принтер. Он прикрепляет датчики к рукам и груди пациента. К каждому датчику подсоединяется электрод, который считывает показатели сердечной деятельности пациента, и на листе миллиметровой бумаги распечатывается электрокардиограмма (ЭКГ). Сердце здорового человека оставляет на бумаге четкую и ровную диаграмму, напоминающую очертания горной гряды. При проблемах с сердцем диаграмма меняется, становится неровной, и опытный врач сразу это заметит. Если у пациента острый сердечный приступ, на ЭКГ должны появиться два легко узнаваемых признака. Ключевая фраза здесь – «должны появиться». Методика ЭКГ далека от совершенства. Иногда у человека с идеальной ЭКГ могут быть серьезные проблемы, а порой человек с ужасной ЭКГ отличается железным здоровьем. Чтобы с абсолютной точностью диагностировать у пациента сердечный приступ, надо проделать анализ на определенные ферменты, причем результаты будут только через несколько часов. А у врача неотложной помощи на руках пациент в критическом состоянии и сотня таких же ждет в коридоре. У этого врача нет возможности ждать несколько часов. Поэтому, услышав жалобы на загрудинные боли, врачи собирают как можно больше информации, чтобы как можно точнее оценить ситуацию.
Проблема в том, что диагностика не слишком точна. Например, в самом начале своей кампании в «Кук Каунти» Райлли, среди прочего, взял двадцать совершенно типичных историй болезни пациентов с загрудинными болями и передал эти истории группе врачей – кардиологам, терапевтам, врачам неотложки, т. е. людям с огромным опытом в диагностике. Райлли хотел увидеть, будут ли они единогласны в постановке диагноза. Выяснилось, что единогласия не было вообще. Ответы были самые противоречивые. Одного и того же пациента один врач отправлял домой, а другой – в отделение интенсивной терапии. «Мы попросили врачей оценить, с помощью шкалы от нуля до ста, в каждом конкретном случае вероятность того, что у пациента острый инфаркт миокарда и что в ближайшие три дня у него возникнут опасные для жизни осложнения, – рассказывает Райлли. – В каждом случае ответы варьировались от нуля до ста. Удивительно».
Врачи считали, что делают обоснованные выводы. Но на самом деле они скорее пытались угадать и потому ошибались. Примерно в 2–8 % случаев в целом по американским больницам пациента с настоящим сердечным приступом отправляют домой, поскольку врач, проводивший обследование, считает, что пациент здоров. Однако чаще врачи все-таки делают поправку на возможность ошибки и принимают меры предосторожности. Если есть подозрение на сердечный приступ, зачем рисковать?
«Скажем, к вам в неотложку обратился пациент с жалобами на сильные загрудинные боли, – говорит Райлли. – Он стар, курит, у него высокое давление. В общем, все признаки, при которых вы сразу можете сказать – ба, да у него сердце. Однако в ходе обследования выясняется, что его электрокардиограмма в полном порядке. И что вам делать? Чаще всего в такой ситуации врачи говорят: он стар, налицо все факторы риска плюс загрудинные боли – я не буду доверять электрокардиограмме». В последние годы проблема обострилась, поскольку медицинское сообщество провело огромную просветительскую работу среди населения, и люди теперь бегут в больницу при первом же появлении загрудинных болей. В то же время, опасаясь обвинения в преступной халатности, врачи не хотят брать на себя ответственность. В результате в настоящее время всего у примерно 10 % госпитализированных с подозрением на сердечный приступ действительно он был.
Вот с такой проблемой столкнулся Райлли. Он был не у себя в Дартмуте или в одной из шикарных частных больниц в северной части Чикаго, где деньги не проблема. Он руководил лечебным отделением, которое практически не финансировалось. И при этом выясняется, что с каждым годом больница тратит все больше времени и ресурсов на пациентов, у которых на самом деле нет сердечного приступа. Одна койка в отделении кардиореанимации больницы «Кук Каунти» обходилась в две тысячи долларов в сутки (а пациента с загрудинными болями обычно оставляли на три дня), и при этом пациент с жалобами на загрудинные боли мог в данный момент не иметь никаких серьезных проблем. Что-то надо делать, говорили врачи «Кук Каунти».
«Вся эта чехарда началась в 1996 году, – говорит Райлли. – Мы просто не знали, сколько нам нужно коек для пациентов с загрудинными болями. Мы постоянно пытались выяснить, какого пациента куда положить». В «Кук Каунти» тогда было восемь коек в отделении кардиореанимации и еще двенадцать – в отделении так называемой интермедиарной кардиореанимации, т. е. с менее интенсивной и дорогостоящей терапией (тысяча долларов в сутки вместо двух тысяч), и работали здесь медсестры, а не кардиологи. Но этих коек не хватало. Поэтому открыли еще одно отделение, обсервационное, куда могли положить пациента примерно на полдня для проведения основных процедур. «Мы создали третье отделение, более низкого уровня, и сказали себе: “Посмотрим, что будет. Посмотрим, поможет ли это”. Но очень скоро мы стали ломать голову над тем, кого отправлять в обсервационное отделение, – продолжает Райлли. – Мне звонили всю ночь. Было ясно, что нет стандартного и рационального способа принятия решения».
