Сам факт того, что больные принимают внутрь капсулу с замороженными фекалиями, говорит о том, что пересадка микрофлоры кишечника – процедура как минимум странная. Вот у нас, казалось бы, обычная капсула, но состоит она из невесть чего – вещества, которое выходит не с заводов по производству лекарств, а из заднепроходных отверстий доноров. А еще у этих капсул всегда разный состав. В Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США от такого разнообразия смутились и решили, что с мая 2013 года кал будет считаться лекарством, а значит, врачам для проведения пересадки микрофлоры кишечника придется заполнять целую кучу разных форм и заявок. Тут же посыпались жалобы от больных и врачей – из-за длительного оформления документов пациенты лишались возможности поскорее вылечиться[380]. Шесть недель спустя для случаев заражения C-diff постановление отменили, но для всех остальных заболеваний оно осталось в силе. Одни исследователи считают все эти нормативные процессы пустой тратой времени. Другие же утверждают, что благодаря им у них наконец появилось время спокойно поработать. В последние годы интерес к процедуре пересадки микрофлоры кишечника подскочил до небывалых высот, так что требуется поскорее испробовать ее для лечения самых разных заболеваний.
Проблема в том, что о долговременных рисках этой процедуры никто не задумывается[381]. По опытам на животных ясно, что после пересадки микробиома у реципиентов с большей вероятностью развиваются воспалительные заболевания кишечника, сердечные и психические расстройства, диабет, ожирение и даже рак, а мы до сих пор не можем предсказать с достаточной точностью, какие именно сообщества микробов за эти заболевания отвечают. Семидесятилетней пациентке с C-diff, может, и без разницы – ей нужно вылечиться вот прямо сейчас. А как же молодежь до тридцати лет? У них C-diff проявляется все чаще. А дети? Эмма Аллен-Верко рассказала мне о врачах и родителях, проведших пересадку кала детям-аутистам. «Это же просто ужас, – возмущается она. – Какашки взрослого человека в детском организме! А вдруг из-за этого у них потом разовьется рак прямой кишки или еще что похуже? По-моему, это попросту опасно».
В пересадке кала нет ничего сложного, ее можно и самому дома провести – собственно, многие так и делают. В интернете появились видеоинструкции и воодушевляющие записи о пересадке, а также крупные сообщества людей, что провели эту процедуру самостоятельно[382]. Эти ресурсы действительно помогли многим нуждавшимся в лечении больным, которым отказали врачи. Однако к пересадке прибегают и люди, введенные в заблуждение обилием информации[383]. Вне лаборатории искать патогенных микробов в кале донора не представляется возможным, так что несколько человек уже обратились в больницу с тяжелыми случаями инфекции после домашней пересадки. «Дикий Запад какой-то, – злится Аллен-Верко. – Кто попало использует чей попало кал». Группа ведущих специалистов в области микробиома, осознав эти проблемы, недавно призвала исследователей сделать процедуру формальной, начать собирать данные для систематизации доноров и реципиентов, а также докладывать обо всех замеченных побочных эффектах[384].
Петроф с ней согласна. «Думаю, все понимают, что кал – это временная мера, – объясняет она. – Рано или поздно нужно перейти на предопределенные смеси». Другими словами, необходимо создать особое сообщество микробов с теми же преимуществами, что и кал донора. Пересадка кала без кала. Заменитель стула. Поддельные какашки. Фейкалии. Петроф вместе с Аллен-Верко отыскали самого здорового донора, какого только могли, – женщину в возрасте 41 года, ни разу в жизни не принимавшую антибиотики. Ученые занялись выращиванием ее кишечных бактерий, убирая по пути каждую, что проявляла хоть малейшие признаки вирулентности, токсичности или устойчивости к антибиотикам. Осталось сообщество из 33 штаммов – Петроф назвала его RePOOPulate. Она протестировала новую смесь на двух пациентах, зараженных C-diff. Спустя несколько дней оба были здоровы[385].
Это лишь пробное исследование, но Петроф убеждена, что будущее пересадки микрофлоры кишечника стоит за RePOOPulate. За разработку новых смесей микробов для пересадки взялись и коммерческие предприятия. Эти смеси представляют собой или упрощенный вариант пересадки кала, или улучшенный пробиотик. Состоят они из определенных штаммов, которые можно снова и снова готовить по одному и тому же выверенному рецепту. И как утверждает Петроф, они куда лучше, чем самые разнообразные сообщества микробов в настоящем кале, о которых мы мало что знаем[386]. Пересадка невесть чего в кишечник больного – дело рискованное. А вот RePOOPulate – образец точности. Однако созданным вручную сообществам приходится сталкиваться с теми же сложностями, что и пробиотикам: одна группа бактерий не сможет вылечить все болезни, да и всех больных одной болезнью тоже. «Мы не считаем, что должна быть лишь одна экосистема на все случаи жизни. Не станете же вы устанавливать восьмицилиндровый двигатель на малолитражку – вы так кого-нибудь убьете», – объясняет Аллен-Верко. В идеале скоро появится целый набор смесей RePOOPulate – возможно, они будут приспособлены для лечения разных болезней. Единой смеси для всех не будет. Каждую нужно будет разрабатывать для отдельных целей.
Вот уже несколько столетий врачи прописывают больным с сердечной недостаточностью дигоксин. Это лекарство – модифицированный вариант вещества, содержащегося в наперстянке, – заставляет сердце биться сильнее, медленнее и более регулярно. Обычно заставляет, по крайней мере. На одного больного из десяти дигоксин не действует. Виной тому кишечная бактерия Eggerthella lenta – она переводит лекарство в неактивную форму, совершенно бесполезную с точки зрения медицины. Так себя ведут лишь некоторые штаммы E. lenta. В 2013 году Питер Тернбо выяснил, что проблемные штаммы от нейтральных отличаются лишь двумя генами[387]. Он считает, что врачи для определения путей лечения могут опираться на наличие этих генов в микробиоме больного. Если их там нет – отлично, можно выписывать дигоксин. Если есть, больному придется налегать на белки – судя по всему, они не позволяют генам приводить лекарство в негодность.
И речь сейчас лишь об одном лекарственном средстве. Микробиом влияет и на многие другие[388]. Ипилимумаб, новое популярное лекарство от рака, провоцирует иммунную систему нападать на опухоли, но только в присутствии кишечных микробов. Сульфасалазин, применяющийся в лечении ревматоидного артрита и воспалительных заболеваний кишечника, начинает действовать лишь тогда, когда кишечные микробы его активируют. Иринотекан используют для лечения рака толстой кишки, но некоторые бактерии делают его более токсичным, что приводит к серьезным побочным эффектам. Даже эффективность парацетамола (ацетаминофена), одного из самых популярных лекарственных средств в мире, зависит от кишечных микробов больного. Мы снова и снова замечаем, как сильно вариации у нас в микробиоме могут повлиять на действие лекарств, которые мы принимаем, даже тех, что состоят из одного-единственного, хорошо нам известного и неживого вещества. А теперь представьте, что может произойти, когда мы проглатываем пробиотик или капсулу с калом, состоящие из множества сложных, постоянно развивающихся живых организмов, о которых мы мало что знаем. Это живые лекарства. Вероятность того, подействуют они или нет, зависит от микробиома больного в данный момент, а он, в свою очередь, зависит от возраста, места жительства, питания, пола, генов и множества других факторов, в которых мы сами пока не до конца разобрались. Зависящие от условий последствия были заметны в опытах на мухах, рыбках и мышах. Глупо было бы предполагать, что на человека они не распространяются[389].
