В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. СН 2. ПИКС. Фоновое: СД 2-го типа, сопутствующее: хронический пиелонефрит. Осложнения: внебольничная пневмония.
На секции:
Рис. 31. Последствия перенесенного ОНМК
Рис. 32. Атеросклероз церебральных артерий
Рис. 33. Постинфарктный кардиосклероз
Рис. 34. Гипертрофия миокарда левого желудочка
Рис. 35. Признаки ХСН: мускатный фиброз печени
Рис. 36. Пневмония
Рис. 37. Признаки хронического пиелонефрита
Анализируя данный клинический пример, необходимо отметить следующее.
1. Социальный статус. Социальный статус, за исключением указания на участие в ВОВ, не обозначен.
2. Наблюдение на дому. Полное несоблюдение регламента наблюдения ДИП. Клинический диагноз. Записи в амбулаторной карте нет. При этом диагноз должен быть следующим. Основной: последствия ОНМК от 2008 года. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фоновое: гипертоническая болезнь 3-й ст., 3 ст. риск 4. СД 2-го типа. Осложнения: длительная иммобилизация. Внебольничная пневмония. НК 2. Хронический пиелонефрит. Анемия.
3. Обоснованность назначения лекарственных препаратов. Терапия СД проводилась вне соответствия с клиническими рекомендациями, контроль за уровнем гликемии не осуществлялся, лечение анемии отсутствовало, вместе с тем при отсутствии подтвержденных данных за пиелонефрит были назначены антибиотики.
Таким образом, наряду с указанными замечаниями врач не оценил тяжесть состояния, что не позволило решить вопрос о показанной госпитализации.
Приложение № 6 – алгоритм лечения анемии.
Приложение № 7 – самоконтроль уровня глюкозы.
Пациентка Ф., 84 года.
Умерла в январе 2011 года. Иммобилизирована с марта 2010 года в связи с закрытым переломом лонной и седалищной костей. В карте ежемесячные осмотры терапевта в связи с активами СМП. Причина вызовов: гипертонические кризы и болевой синдром. За год до смерти проведены доступные на дому анализы. В плановом порядке в апреле 2010 году проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении. Диагноз при выписке: дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. ГБ. ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 года. Железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа. Амбулаторно после стационара принимала энап Н и винпоцетин.
В посмертном эпикризе указан Основной диагноз: 1) дисциркуляторная энцефалопатия 2-й ст. и ИБС. СН 3. ПИКС от 2001 г. НК 2А. Фоновое: ГБ.
Сопутствующее: хроническая железодефицитная анемия. Закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010.
Рис. 38. Повторный инфаркт головного мозга
Рис. 39. Постинфарктный кардиосклероз
Рис. 40. Атеросклероз коронарных артерий
Рис. 41. Проявления НК: мускатный фиброз печени
Рис. 42. Острые эрозии желудка
Рис. 43. Атеросклероз аорты
Замечания к ведению больного следующие:
1. Социальный статус. Информации нет.
2. Наблюдение на дому. Посещение терапевта осуществлялось только в связи с активами СМП.
3. Клинический диагноз. Нет правильной формулировки диагноза. При этом правильный диагноз был бы следующим. Основной диагноз: 1) Повторный инфаркт головного мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз от 2001 года. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: закрытый перелом лонной и седалищной костей от 11.03.2010. Длительная иммобилизация. НК 2. Острые эрозии. Хроническая железодефицитная анемия. Сопутствующие: атеросклероз аорты.
4. Обоснованность назначения лекарственных препаратов: лекарственная монотерапия ГБ эналаприлом неэффективна, что повлекло за собой неоднократные гипертонические кризы и вызовы СМП, нет лечения проявлений ПИКС и анемии.
Таким образом, не было оценки тяжести состояния, наличия тяжелой степени АГ у больной с перенесенным ОНМК и инфаркта миокарда, кризовым течением и признаками СН, что требовало госпитализации пациента.
Приложение № 8 – ведение больного, перенесшего инфаркт миокарда.
Пациентка Б., 95 лет.
Иммобилизирована. Карта малоинформативна. Осмотры терапевта 1–2 раза в год, лист впервые выявленных диагнозов не ведется. Анализы отсутствуют. Известно, что наблюдалась с диагнозом ИБС, ЦВБ. Хронический бронхит. ОНМК с левосторонним гемипарезом и перелом шейки бедра без указания давности. В карте имеются указания на пролежни. За последние 2 года до смерти терапевтом были назначены: пирацетам, предуктал, мексидол, проведен курс ЛФК на дому.
Посмертный эпикриз отсутствует.
На секции:
Рис. 44. Последствия перенесенного инфаркта головного мозга
Рис. 45. Постинфарктный кардиосклероз
