Применение милдроната совместно с гипотензивными препаратами позволяет более эффективно добиваться снижения уровня АД. Так, по данным Хлебодарова и Дзерве, применение в терапии больных гипертонической болезнью милдроната и эналаприла или лизиноприла способствует более быстрой нормализации процессов свободнорадикального окисления, коррекции эндотелиальной дисфункции и суточного профиля АД, улучшает морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка. И такое влияние сочетанной терапии на состояние миокарда и внутрисердечную гемодинамику сохранялось в течение двух месяцев после отмены цитопротектора. Милдронат усиливает действие ингибиторов АПФ, нитроглицерина, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и других антигипертензивных средств. Это позволяет, сохраняя органопротективные свойства препаратов, достигать целевых значений АД чаще и используя меньшие дозы препаратов основной терапии.
Кроме того, милдронат способен активировать гены, отвечающие за защиту организма от стресса. Активация же «антистрессорных» генов, способность производить дополнительное количество макроэргических соединений увеличивают работоспособность, позволяют организму легче справляться с повышенными нагрузками. Наличие милдроната в двух лекарственных формах (капсулы и раствор для инъекций) обеспечивает удобство для применения его в дневном стационаре, а также преемственность между амбулаторным и стационарным этапами подготовки пациента к оперативному лечению.
Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод, что применение милдроната патофизиологически и клинически обосновано при коморбидной патологии у больных ДИП.
Помимо милдроната маломобильным пациентам с учетом данных проведенного исследования показаны (и это было осуществлено на практике) антитромботические препараты, своевременная антибиотикотерапия с учетом микрофлоры у пожилых при лечении пневмонии, уроинфекции, адекватная гипотензивная терапия, НПВП строго по показаниям с одновременным приемом ингибиторов протонной помпы, профилактика и лечение остеопороза бисфосфонатами, препаратами Са, витамином, гепатопротекторы у онкологических больных, адекватная седация пациента, использование современных диуретических средств (предпочтение отдано торасемиду и верошпирону), своевременное и обоснованное назначение пролонгированных препаратов 3-валентного Fe, витамина В12.
В результате клинических и организационных мер увеличилось количество выявляемости ДИП на 58 %, число активов участковых терапевтов на дому – на 24 %, реабилитационные мероприятия стали проводиться у 82 % больных. Почти у половины (вместо 7 % до Приказа) была усилена группа инвалидности и обеспеченность средствами индивидуальной реабилитации, активизирована консультативная работа специалистов на дому на 36 %, начато обучение родственников по уходу, организованы стационары на дому.
Рис. 27. Профилактика и лечение ДИП
В результате всех действий уменьшилось количество госпитализаций по экстренным показаниям на 77 % и снизилась частота активов «Скорой помощи» ДИП на 11 %. В 9 % удалось перевести ДИП в группу маломобильных.
Таким образом, медикаментозная терапия наряду с двигательной активностью, психокоррегирующими тренингами, реабилитационными мероприятиями позволила достичь существенного улучшения ведения ДИП на этапе поликлиники (рис. 27).
Калейдоскоп судеб
Пациентка М., 78 лет.
По данным амбулаторной карты, наблюдалась в поликлинике более 15 лет с диагнозом: болезнь Альцгеймера. ГБ 2. Последние 1,5 года до смерти полностью иммобилизирована. Лечение от болезни Альцгеймера не получала.
За 2 года до смерти выявлен СД 2-го типа, при этом гипогликемическая терапия в назначениях врача отсутствовала, уровень сахара не контролировался, несмотря на ежеквартальные посещения терапевтом. Несмотря на фигурирующий в амбулаторной карте диагноз ГБ, в осмотрах врача колебания уровня АД были не выше 120 и 80 мм рт. ст. Гипотензивная терапия не назначалась. 2 раза в год были рекомендованы инъекции церебролизина с мексидолом.
Последний год в карте имеются указания на пролежни мягких тканей, хирургом не осматривалась. За год до смерти у пациентки лишь единожды брали общий анализ мочи, других анализов в карте нет. За 2 месяца до смерти выявлена пневмония. Назначен цефтриаксон и АЦЦ.
В посмертном эпикризе отмечен основной диагноз: болезнь Альцгеймера.
Фоновое: ГБ 2. СД 2-го типа. Осложнение: длительная иммобилизация. Внебольничная пневмония. Пролежни.
На секции диагноз подтвердился.
Рис. 28. Признаки болезни Альцгеймера: атрофия коры, выраженная гидроцефалия
Рис. 29. Гипертрофия миокарда ЛЖ
Рис. 30. Пневмония
Анализируя данный клинический пример, необходимо отметить следующее.
1. Социальный статус. Информации о социальном статусе в амбулаторной карте нет.
2. Наблюдение на дому. В соответствии с приказом кратность посещений врача маломобильных пациентов – 1 раз в месяц, при необходимости – лабораторные исследования минимум 2 раза в год. В данном случае полное несоблюдение регламента ведения подобных больных.
3. Клинический диагноз. Должен быть сформулирован в соответствии с МКБ Х пересмотра. В данном примере нет формулировки диагноза с указанием основного, фонового заболевания, осложнений и сопутствующей патологии.
4. Обоснованность назначения лекарственных препаратов в соответствии с диагнозом. В данной карте информации о назначении препаратов для ГБ и СД нет. Регламент назначения гипотензивной и сахароснижающей терапии см. в Приложении № 5.
Таким образом, наряду с указанными замечаниями врач не оценил тяжесть состояния, что не позволило решить вопрос о показанной госпитализации.
Пациентка М., 82 года.
УВОВ, инвалид 2-й группы с 2008 года по поводу перенесенного ОНМК. После этого она стала маломобильной, последние 5 месяцев жизни – полностью иммобилизирована. В анамнезе: ИБС. СН 2. ПИКС неизвестной давности. СД 2-го типа с 2008 года. Хронический пиелонефрит. Наблюдается терапевтом 1 раз в 3 месяца. В связи с тем, что являлась участником ВОВ, проходила диспансеризацию 2 раза в год с осмотром специалистов (невролог, уролог, хирург, офтальмолог) и сдачей общего анализов крови, мочи, ЭКГ. По результатам анализов была выявлена анемия, которая осталась терапевтом без комментариев. Принимала диабетон, уровень сахара в крови не контролировался. Урологом при последнем осмотре был выписан нолицин от хронического пиелонефрита. За месяц до смерти диагностирована пневмония и назначен азитрокс.
